TUhjnbcbe - 2024/6/7 20:47:00
陈浩（化名）投保重疾险的三家保险公司中，合同条款中对“恶性肿瘤”的表述一模一样，但他患病后，两家给与了认定理赔，另外一家则认为不符合标准予以拒赔。拒绝理赔的保险公司——和谐健康保险股份有限公司福建分公司理赔人员表示，公司认为病理结论达不到合同约定的“恶性肿瘤”的标准。对于为何其他两家保险公司予以理赔，该工作人员表示，如果投保人不服，建议其到法院提起诉讼解决纠纷。医院出具的关于陈浩的病理报告诊断：“肠神经内分泌瘤（G1），浸润粘膜层至粘膜下层”。本文图片均来自澎湃新闻记者王选辉查出肠癌后两家理赔一家拒赔陈浩是福建福州人，今年46岁。他的妻子陈娟（化名）说，她保险意识比较高，年就开始为自己和家人购买重疾险。直至年，她先后为陈浩在中国平安人寿保险股份有限公司（简称“中国平安人寿”）、中国人民健康保险股份有限公司（简称“中国人保健康”）、和谐健康保险股份有限公司（简称“和谐健康保险”）购买了不同额度的重疾险。年7月9日，陈浩获中国人保健康的重疾险理赔30万元。其中，和谐健康保险购买于年8月，保险产品名称为“和谐健康之尊定期防癌疾病保险”，首年交保元，保险期为20年，保额为20万，癌症确诊将给付20万元。年5月，医院做肠胃镜检查，发现肠内有小肿物。7月份初，陈浩在医院完成了切除手术，医院出具的病理诊断中显示为：（直肠，ESD）肠神经内分泌瘤（G1），浸润粘膜层至粘膜下层，手术标本侧切缘及底且缘未见病变累及。8月份中上旬，陈浩分别向中国平安人寿、中国人保健康申请理赔，两家公司均认定该病理诊断属于直肠癌G1期，符合合同约定的“恶性肿瘤”的标准，予以理赔，共计赔偿保额及医药费约万元。然而，在向和谐健康保险申请理赔时，陈浩却收到了“拒赔函”，拒赔理由是“不构成赔偿条件”。澎湃新闻比对三家保险公司合同后发现，关于“恶性肿瘤”的表述一致。“同样的保险条款，同样的疾病，为何理赔时会存在区别呢？”陈娟很诧异。陈浩妻子投保的和谐健康保险重疾险合同中关于“恶性肿瘤”的表述与其他两家保险公司一致。拒赔公司答复：达不到标准，不服可去起诉三家保险公司对于“恶性肿瘤”的表述均为：“指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》的恶性肿瘤范畴。”其中，下列疾病不在恶性肿瘤保障范围内：1)原位癌；2)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；3)相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病；4)皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；5)TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。澎湃新闻注意到，以上对于“恶性肿瘤”的表述源于年中国保险行业协会与中国医师协会共同组成“重疾险专家委员会”研究制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》（下称“规范”），是我国首个重疾险行业规范性操作指南，对恶性肿瘤等重大疾病的定义及程度进行了标准化规范，以保障重疾险中的25种疾病的定义及理赔标准完全相同。此前有媒体报道，规范出台的背景是由于各家保险公司对重大疾病保险定义存在差别，造成保险人和被保险人理解上的差异，也让一些营销误导行为有机可乘，导致大量保险理赔纠纷的发生。10月29日，澎湃新闻随陈娟一同前往和谐健康福建分公司了解情况。理赔人员向陈娟表示，陈浩的情况虽达到浸润，但“破坏周围细胞”的表述没有，相关理赔申请已向总公司汇报，总公司认为病理结论达不到合同约定的“恶性肿瘤”的标准。对于其他两家保险公司已赔付，为何和谐健康不予理赔的质疑，理赔人员表示，公司认定病理结论还是没有达到公司认定的标准，如对理赔决定不服，可以向法院提起诉讼。和谐健康保险福建分公司。对于上述情况，陈娟也向福建省保监会进行了投诉。处理投诉的工作人员表示，监管部门是针对保险公司的违法违规进行监管，而保险公司不予理赔这种情况属于民事纠纷，如果消费者没有和保险公司协商一致，可以向消费者权益保护中心申请免费调解。如果再协商不一致，最有效的办法还是到法院诉讼解决。陈娟表示，接下来将继续向相关部门投诉，同时做好到法院提起诉讼的准备。(本文来自澎湃新闻，更多原创资讯请下载“澎湃新闻”APP)