胰腺癌是一种恶变程度高、治疗诊断难度大的恶性肿瘤疾病。针对胰腺癌的诊疗，目前国内外各大机构和组织都相继发布了各种指南，比较权威的包括中国临床肿瘤学会(CSCO)、美国临床肿瘤学会(ASCO)、美国国家综合癌症网络(NCCN)、欧洲肿瘤内科学会(ESMO)。其中，CSCO和NCCN的胰腺癌诊疗指南均更新了年版，ESMO最新版本的胰腺癌临床实践指南则更新于年，ASCO的胰腺癌相关临床诊疗指南分成了三部分，分别是年更新的转移性胰腺癌指南、年更新的潜在可治愈胰腺癌指南和年更新的局部进展、不可切除胰腺癌临床实践指南。
各指南有很多相似相同之处，本文参考了这些指南，对胰腺癌的诊断和治疗方式进行总结。
胰腺癌诊断
当临床怀疑胰腺癌或者出现胰腺/胆管的扩张情况，应当进行诊断，并且根据诊断的结果，确定胰腺癌在临床上处于哪一个分期，以制定接下来的治疗方案。
体格检查（症状）：
胰腺癌的症状主要表现与消化道症状相似，可表现为上腹部不适、隐痛、消化不良、腹泻、体重减轻、脂肪痢等，当疾病处于进展期时，可以出现黄疸、肝脏增大、胆囊肿大、上腹部肿块以及腹水等阳性体征。
实验室诊断：
实验室检查包括两个方面，一是肿瘤标志物检查,包括CA19-9、癌胚抗原、CA等，其中CA19-9是胰腺癌患者最重要的生物标志物；二是生化检查，如肝功能检测。
病理学诊断：
病理学诊断是确诊胰腺癌的金标准，应当尽量在抗肿瘤治疗之前获得病理学检查结果。但是对于无法获得组织样本的情况，也可以结合病史、临床表现、实验室检查和影像学检查，由MDT讨论后作出初步诊断。
对于拟行R0手术的患者只要诊断依据充分，不需要先获得病理学支持。CSCO指南将BRCA1/2、PALB2和NTRK等基因检测都归于病理学诊断中。病理学诊断的标本类型包括手术活检、穿刺活检术以及脱落细胞学检查。
影像学诊断：
影像学诊断主要用于胰腺癌的初步诊断、术前分期和评估随访。与许多其他癌症不同，影像学诊断是确定胰腺癌分期的主要手段，可以确定肿瘤的大小和负荷，以及动脉和静脉的局部受累包括B超、CT（计算机断层扫描）、MRI（磁共振成像）、ERCP、PET-CT和EUS（超声内窥镜）等。
高质量的影像学检查有助于区分根治性切除的患者和不可切除的患者，怀疑胰腺癌的患者均应根据腹部专用胰腺方案进行CT初步评价。而EUS目前也广泛应用于胰腺癌的分期，EUS对转移淋巴结的检测价值有限（敏感性69%，特异性81%），但在检测血管侵犯（敏感性85%，特异性91%）和预测可切除性（敏感性90%，特异性86%）中具有价值。EUS被认为是对胰腺CT方案的补充，仍然以胰腺CT方案为金标准。MRI有助于解决CT无法识别的肝脏病变，但是是否应用MRI应当经过讨论，特别是在囊性病变的情况下。
体能状态评估：
CSCO胰腺癌指南中指出，胰腺癌有别于其它肿瘤，体能状态评估尤为重要，决定了整个治疗策略的制订，全面体能状态评估应该包括体能状态评分（Performancestatus，PS）。
MDT讨论：
胰腺癌诊疗应高度重视MDT的作用，由多个学科专家共同分析患者的临床症状、体征、影像、病理、分子检测等资料，对患者的体能状态、疾病诊断、分期、侵犯范围、发展趋势和预后等作出全面的评估，合理制定诊疗计划。
胰腺癌分期
要介绍胰腺癌的治疗，就必须先明确胰腺癌的可切除标准，本文所提及的四大机构发布的指南除了ASCO外都将胰腺癌分为可切除性胰腺癌、临界可切除胰腺癌、局部进展期胰腺癌和转移性胰腺癌（翻译参考CSCO胰腺癌指南）。
CSCO胰腺癌分期标准见下表:
对于胰腺癌是否可切除，ESMO的临床实践指南中也是根据NCCN指南来定义的，因此，两者的是否可切除标准如下表所示。
胰腺癌治疗
可切除性胰腺癌
对于处在不同临床分期的胰腺癌，采用的治疗方式也并不相同。
手术切除：
手术切除是胰腺癌唯一潜在的治愈方法，只有20%的患者有可切除性肿瘤，手术的主要目的是达到R0切除，放射学评估之后，只有大概率能达到R0的患者才适合进行手术。对于具有可切除肿瘤的患者，前期手术是治疗的标准，但尽管如此，在可切除胰腺癌中，也存在一部分人会因为医学原因、患者自身意愿或高龄等原因，不能耐受或不适合手术切除。
可切除肿瘤的手术性质和范围取决于肿瘤的部位和大小。由于胰体尾肿瘤诊断时通常已属晚期，很少可切除。当胰尾肿瘤可切除时，通常行胰体尾切除术，术者切除胰尾和胰体，以及脾脏。如果癌肿弥漫性累及胰腺或存在于胰腺内多个部位，外科医生切除整个胰腺、部分小肠、部分胃、胆总管、胆囊、脾脏和附近淋巴结时，可能需要行全胰切除术。患有胰头肿瘤的患者，通常因为黄疸而就诊，接受开放性或微创胰十二指肠切除术治疗。
术后辅助放化疗：
与单纯手术相比，术后辅助放化疗具有明确疗效，可以延长患者5年生存率。
根据CSCO指南，可切除胰腺癌辅助化疗方案如下（上表为可切除胰腺癌辅助化疗方案，下表为可切除胰腺癌辅助放疗方案）：
临界可切除胰腺癌
ESMO指南对于这部分患者的治疗建议是有边缘可切除病变的患者应该尽可能纳入临床试验，如果未纳入，则进行一段时间的化疗（吉西他滨或FOLFIRINOX）后再进行化学放疗，降期后然后进行手术似乎是最佳选择。CSCO的指南给到的治疗方法与此类似，但是CSCO还补充了对于体能状态差，无法耐受手术、放疗和化疗的患者，建议只进行最佳支持治疗。
局部进展期胰腺癌
无论采取哪种治疗策略，这组患者的平均总生存期（OS）仍然较低。
其标准的治疗方案是给予6个月吉西他滨进行治疗。与最佳支持治疗相比，在III期试验中，化学放疗在生存率方面显示出优势。以前的实验表明，化学放疗也比单纯的放疗和化疗具有优势。
局部进展期胰腺癌预后较差，而且缺乏客观有效率的治疗方案，因此建议参加临床试验。最佳支持治疗应贯穿胰腺癌治疗的整个过程。
对于符合以下标准的局部患者，可以提供短期姑息放疗：明显的局部症状，例如腹痛和/或导致黄疸加重和/或胃肠道出血、肿瘤浸润、局部渗入胃肠道，导致即将出现的胃出口或十二指肠阻塞，以及患者同意。
对于局部进展期胰腺癌患者，治疗后出现以下情况：肿瘤缩小达到PR或SD；CA19-9水平下降50%和临床改善；PET-CT代谢值下降30%以上，经MDT讨论可进行手术治疗。
转移性胰腺癌
转移性胰腺癌患者应当进行以化学治疗为基础的综合治疗。
在考虑全身化疗之前，转移性胰腺癌患者可能需要进行干预，以缓解胆道和/或十二指肠阻塞，营养不良和疼痛。十二指肠梗阻最好在可能的情况下通过内窥镜放置可扩张金属支架来处理，腹腔神经丛阻滞可以抑制疼痛。
纵观几个指南，转移性胰腺癌的一线化疗方案离不开吉西他滨单药或联合用药和FOLFIRINOX方案（奥沙利铂、伊立替康、氟尿嘧啶和亚叶酸钙）。
以CSCO为例，一线化疗方案见下表：
一线化疗方案应该根据患者的体能状态进行选择，对于体能良好的患者，可以考虑联合方案，体能状态较差患者选择单药化疗或最佳支持治疗，总的来说，胰腺癌的治疗效果较差，CSCO指南推荐开展多中心临床研究，以延长患者生存期和发现新的药物。
对于一线化疗后体能状态仍能耐受化疗的患者，推荐二线化疗。
体能状态良好且既往接受过基于吉西他滨治疗的患者的二线治疗选择包括：5-FU/亚叶酸/伊立替康脂质体（转移性疾病为1类）、FOLFIRI、FOLFIRINOX、5-FU/亚叶酸/奥沙利铂(OFF)、FOLFOX、CapeOx、卡培他滨、持续输注5-FU和帕博利珠单抗（仅用于MSI-H或dMMR肿瘤）。
体能状态良好且既往接受以氟尿嘧啶为基础的治疗的患者的选择包括：5-FU/亚叶酸/纳米脂质体伊立替康（如果既往未给予伊立替康）、吉西他滨/白蛋白结合型紫杉醇、吉西他滨/顺铂、吉西他滨/厄洛替尼、吉西他滨单药治疗和帕博利珠单抗（仅用于MSI-H或dMMR肿瘤）。
体能状态较差患者的二线治疗选择包括：吉西他滨（标准输注为1类，固定剂量率为2B类推荐）、卡培他滨（2B类）和连续输注5-FU（2B类）。
治疗全程也应给予患者最佳支持治疗。此外，也可根据患者情况使用姑息治疗、介入治疗等。
总结
总的来说，胰腺癌的治疗现状并不乐观，总体5年生存率仅为9%，但是可喜的是，每年更新的指南中我们都能看到一些新的临床研究和进展，相信随着医学研究的进步，胰腺癌患者的生存情况会得到进一步提升。
参考文献：
1.NCCN临床实践指南：胰腺癌（.V1）
2.中国临床肿瘤学会（CSCO）胰腺癌诊疗指南
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