朱正纲
教授
上海交通大学医学院附属瑞金外科学教授
主任医师、博士生导师
国际胃癌研究会理事
上海消化外科研究所所长
上海市胃肿瘤重点实验室主任
中国外科医师协会（CCS）副会长
中国抗癌协会胃癌专委会名誉主任委员
上海市抗癌协会胃肠肿瘤专委会主任委员
晚期胃癌，主要指临床病理Ⅳ期的胃癌病例，尤指不可手术切除的胃癌(unresectablegastriccancer)，其特征为胃癌原发灶浸润至浆膜外或周围组织脏器，并发生腹主动脉旁淋巴结、肝脏、腹膜等远处转移，无论从外科技术或肿瘤学观点，都难以实行肿瘤的根治性切除。此类病人预后极差，通常中位生存时间为6个月左右。在我国，虽然早期胃癌(earlygastriccancer,EGC)的比例已有明显增加，但据多中心的统计报告，进展期胃癌（advancedgastriccancer,AGC）与晚期胃癌仍占80%或以上，其中就诊时不可切除的晚期胃癌占20%~25%，长期以来对晚期胃癌缺乏有效的治疗手段，严重制约了胃癌整体疗效的进一步提高。
对晚期胃癌治疗策略的争议
对于晚期胃癌的治疗策略始终存在争议，究竟是否应先行姑息性手术再辅以化疗，抑或单纯化疗，各家单中心或回顾性研究报告不一。从20世纪80年代到年初曾有回顾性单中心研究发现，即使对未出现出血或梗阻等严重合并症时的晚期胃癌进行姑息性胃切除并辅以术后化疗，也比接受单纯化疗的病人生存期明显延长（8.0m~12.2m比2.4m~6.7m）。10余年来随着新型化疗药物应用于临床，单纯接受化疗的晚期胃癌病人中位生存期已普遍达12个月左右。年ASCO年会发表REGATTA研究报告，对肝（H1）腹膜（P1）或腹主动脉旁淋巴结（16A1/B2）转移的单一不可治愈因素的晚期胃癌病人，分别被随机分配到姑息性D1胃癌切除(Gx)并序贯化疗(CTX)组或单独CTX组。CTX方案为S-mg/(m2·d)，d1-21；顺铂（CDDP）60mg/m2，d8，每5周重复1次。Gx并序贯CTX组89例，单纯CTX组86例。研究结果显示，2年总生存率单纯CTX组为31.7%，Gx序贯CTX组为25.1%；中位生存时间分别为16.6个月和14.3个月;2年疾病无进展生存率分别为8.4%和13.0%。REGATTA研究结果，明确提示对于存在肝（H1）、腹膜（P1）或腹主动脉旁淋巴结（16A1/B2）转移的单一不可治愈因素的晚期胃癌病人应首选化疗，而不推荐先手术再化疗的治疗策略，并强调胃切除辅以术后化疗对上述晚期胃癌病人不能带来任何生存获益，化疗对这类病人仍是标准治疗方案。
晚期胃癌转化治疗的理念与实践
近年来，随着人们对晚期胃癌生物学行为的进一步认识，发现此类病人并非均无延长生存甚至获得治愈的可能性。若能采取积极的转化性治疗，可使一部分晚期胃癌病人生存获益。转化性治疗的内涵，旨在针对因外科技术或肿瘤生物学行为而难以实行根治性切除的晚期胃癌病人，通过积极有效的化疗等手段，使胃原发灶降期的同时，远处转移灶获得有效控制，进而争取施行根治性胃癌切除术（R0），以提高此类晚期胃癌病人的生存率。Fukuchi等报道例晚期胃癌病人，均因肿瘤浸润至邻近脏器（T4b）、腹膜转移（P1）、肝转移（H1）、腹腔内游离癌细胞阳性（CY1）或出现其他远处转移等而无法切除肿瘤。其中40例（26%）平均给予S-1与顺铂或S-1与紫杉醇4个疗程转化性治疗后，34例（85%）肿瘤为部分反应（partialresponse,PR），6例为疾病稳定（stabledisease,SD）；分别行转化性手术治疗（conversionsurgery），包括R0胃癌根治性切除32例（80%），R1与R2胃癌切除术8例（20%）。全组例病人5年生存率为13%（中位生存期为16个月）；5年无进展生存率为11%（中位无进展生存期为8个月）；而成功获得转化性手术的40例病人5年生存率达43%（中位生存期为53个月），5年无进展生存率达36%（中位OS30个月）；另例单化疗者的5年生存率仅1%（中位生存期为14个月），5年无进展生存率为0%（中位无进展生存期为6个月）。上述结果表明：①部分晚期胃癌病人有望通过转化治疗而获得手术根治的机会，并能明显改善预后；②晚期胃癌经转化治疗达到PR或SD后应积极行转化性胃癌根治性手术，其预后明显优于单纯化疗；③转化治疗后，行R0胃癌根治术病人的预后明显优于R1或R2胃癌切除术者。
晚期胃癌转化治疗概况
胃癌伴腹膜转移
晚期胃癌是否发生腹膜转移，其预后与治疗的策略显著不同。Nashimoto等总结家医院共计例胃癌病人的临床随访资料，发现无论病人是否经过手术切除，腹膜转移复发均为致死的最重要因素。经手术治疗病人死亡各因素中腹膜转移占36%，而未经手术治疗的病人中占56%。胃癌一旦发生腹膜转移，可逐渐产生顽固性腹水、癌性肠梗阻、严重低蛋白血症与贫血，最终因恶液质而导致死亡。鉴于此，有作者提出根据病人是否出现腹膜转移，将Ⅳ期胃癌分成两类，并采取不同的治疗策略。对于无肉眼可见腹膜转移但已存在肝内等血循转移或腹主动脉旁淋巴结转移的病人，通过术前辅助化疗，待原发癌灶与转移灶均得到有效控制[完全反应（