乳腺癌究竟离我们有多远？
乳腺癌会遗传吗？
恶性乳腺癌还有治愈的可能吗？
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__在高压力、生活节奏越来越快的当下，女性们正在面临着来自各方的压力。生活、工作、情感，再加上雾霾等环境污染问题、饮食不健康，导致她们的身体出现了诸多“亚健康”状态，而有的人觉得自己还年轻，可以肆意挥霍年轻的资本，癌症离自己还很远。殊不知，假如你的生活方式有问题，假如你正在透支你的生命，不管你的身体再好，再年轻，肿瘤照样会找上你。
乳腺癌是女性健康的“第一杀手”，严重威胁女性生命。发病原因与生活环境因素息息相关。在我国，很多患者一经发现，通常为中晚期，罹患恶性程度较高的乳腺癌有治愈的可能吗？如果不幸罹患乳腺癌，还想保留乳房怎么办？近日，《医师报》开展了“关爱母亲健康远离乳腺疾病”栏目，本医院乳腺外科主任张强教授接受了《医师报》记者的采访。
张强教授
初诊不可手术是成本增加和预后不良的主因
“我国初诊不可手术的乳腺癌要远远高于欧美发达国家（6.5%）；这种两极的差距也造成了治疗成本的增加但却未能取得良好的治疗效果。”
在我国，乳腺癌与欧美国家的排名相似，也是位于女性恶性肿瘤的第一位；平均每年有将近40万新发病例，发病率为36.1/10万；乳腺癌每年死亡人数为9.8万，死亡率为8.8/10万；自90年代以来，中国的乳腺癌发病率增长速度是全球的两倍多，特别是城市地区；乳腺癌在社会经济发达的沿海城市发病率最高，广州ASR为46.6例/10万，在中西部欠发达地区乳腺癌ASR低于7.94例/10万。
由于我国地大物博，人口众多，文化程度及医疗资源的不均衡也造成了乳腺癌就诊及治疗方面存在很大的差异，有数据表明，在经济发达地区乳腺癌就诊情况为：I期22.6%；II期32.6%；III期9.3%；IV期4.2%；NOS31.2%；从数据上看我国早期乳腺癌要比欧美发达国家低（I期45.1%），初诊不可手术的乳腺癌要远远高于欧美发达国家（6.5%）；这种两极的差距也造成了治疗成本的增加但却未能取得良好的治疗效果，因此及早建立我国乳腺癌筛查诊疗机制，提高乳腺癌的早诊早治率才是解决乳腺癌治疗疗效的关键因素。
发病从双峰向老年单峰靠近
“乳腺癌发病的原因目前还不完全清楚，但诱发乳腺癌的相关因素有一些，比如家族遗传性乳腺癌、乳腺曾患有癌前病变、晚育不育不哺乳、行经期长、雌性激素紊乱、肥胖及压力过大等等。”
乳腺癌年轻化趋势这几年是变缓的，从年之前的数据看中国乳腺癌发病呈双峰趋势，患者发病的高峰年龄在45-55岁，年轻乳腺癌（〈40岁）也是欧美国家的3-4倍；但根据近10年的数据，前一个高峰（中年组）的峰值不断后移，双峰趋势已经消失，演变为接近于平台的单峰，双峰向老年单峰靠近，最高发病年龄70-75岁。
易发生乳腺癌的人群目前研究比较清楚的就是BRCA1/2基因突变的携带者，携带BRCA1/2突变女性不仅乳腺癌发病风险增加，其他如卵巢癌、输卵管癌、胰腺癌、胃肠癌、黑色素瘤等发病风险也增加，男性罹患乳腺癌、前列腺癌风险增加。西方研究数据表明，女性BRCA1突变携带者70岁前发生乳腺癌累积风险约为57%-60%，70岁前发生卵巢癌累积风险为40%-59%；女性BCRA2突变携带者风险分别为49%-55%和16.5%-18%，相较于一般人群，BRCA1和BRCA2突变携带者乳腺癌发病风险提高了10-20倍。男性BRCA1突变携带者乳腺癌发病风险增加10-50倍，BRCA2突变携带者乳腺癌发病风险增加50-倍。
中国人群数据显示，BRCA1突变携带者乳腺癌发生风险在79岁前为37.9%，BRCA2突变携带者风险为36.5%。因此，对于BRCA1/2基因突变的携带者必须密切监测，必要时如果患者同意可行乳房预防性切除。
合理应用外科技术满足患者需求
“首先我们要明确乳腺癌的外科治疗不仅仅是切除乳房的手术，还有保乳手术，前哨淋巴结活检，乳房重建手术等，这些手术方式都已经成为了乳腺癌治疗的标准术式。”
所以决定乳腺癌生存时间不是因为手术方式的不同，而是由病情早晚、分子分型及辅助治疗的完整性等因素来决定的。早在20年前NSABP-B06及Milan等六项前瞻性随机临床实验就证实了早期乳腺癌保乳手术联合放疗与乳房切除的根治性手术疗效相似；有些年轻乳腺癌患者担心保乳手术后局部复发率高，但在年荷兰的一项多中心回顾性研究中发现早期、年轻的乳腺癌患者行保乳手术与乳房切除手术相比能获得更佳的生存时间及生存质量，所以年轻不是保乳手术的禁忌症。这几年，乳腺外科取得了飞速的发展，肿瘤整形技术及乳房重建技术的开展为不适合保乳手术但还有保留乳房愿望的患者也赢得了重建乳房的机会。
对于早期适合保乳的患者建议行保乳手术及前哨淋巴结活检；对于早期不适合保乳手术但还有保留乳房愿望的患者可以考虑行乳房切除及即刻乳房重建手术；对于肿块较大、有保乳要求的患者可以考虑行新辅助治疗降期后再行保乳手术；对于肿块较大、有保乳要求的患者行新辅助治疗后降期不明显，还不适合保乳手术的患者可以考虑行乳房切除的根治性手术及延迟乳房重建；现在，乳腺癌的治疗方式不再是单一模式，更是多元化及个体化，合理地应用乳腺外科手术技术及系统治疗手段会满足每个乳腺癌患者的需求。
新辅助治疗助力保乳手术
让患者实现有品质的治愈
“我们都知道，乳腺癌每年的发病率在增加，但死亡率却在不断的下降，一方面是依赖于早诊早治及精准治疗模式；另一方面是依赖于新药不断的研发及应用。”
HER2阳性及三阴性乳腺癌都是预后较差、难治性的乳腺癌，正是因为靶向药物的不断研发及应用，使HER2阳性乳腺癌生存获益得到明显的改善；但对三阴性乳腺癌的治疗目前还是一筹莫展、束手无策。
CTNeoBC荟萃分析中发现HER2阳性及三阴性乳腺癌新辅助治疗pCR（病理完全缓解）后会明显地改善DFS（无病进展期）及OS（总生存）；虽然HER2阳性乳腺癌的pCR率可以达到60%~70%，三阴性乳腺癌的pCR率也可达到40%~50%，但是Non-pCR的患者才是预后差，更应该给予强有效的后续治疗。
KATHERINE研究中对抗HER2新辅助治疗后Non-pCR者给予恩美曲妥珠单抗（赫塞莱?）后续强化治疗，3年绝对获益可以达到11.3%，复发风险下降50%；尤其对残留病灶越大的获益更明显：ypT1a、ypT1b、ypT1mic/ypN0绝对获益4.7%；ypT2绝对获益14%；ypT3绝对获益18.7%；ypT4绝对获益40%；因此，恩美曲妥珠单抗对Non-pCR患者更像雪中送炭，单靶（曲妥珠单抗）或双靶（曲妥珠单抗＋帕妥珠单抗）在新辅助治疗效果不佳者更应该在后续治疗中选择恩美曲妥珠单抗。
虽然CREATE-X临床实验对于三阴性乳腺癌新辅助化疗后Non-pCR患者给予卡培他滨后续强化治疗，5年DFS绝对获益为6.5%；5年OS绝对获益为5.6%；但是这样的结果远远不如恩美曲妥珠单抗在抗HRE2治疗中的效果。
因此，才更希望像PD-1/PD-L1这样的免疫新药在三阴性乳腺癌的新辅助治疗中取得佳绩，KEYNOTE-临床实验不负众望，PD-1联合化疗与单纯化疗相比pCR率提高了13.6%（64.8%：51.2%）。综上所述，衷心的希望这些创新药物能够早日用到临床，进入医保，惠及患者。
编辑：秦苗
审核：裘佳
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