对于癌症相关的静脉血栓栓塞症（CA-VTE）的治疗，美国胸科医师学会（ACCP）指南推荐使用低分子肝素（LMWH）优于华法林（VKA）和直接口服抗凝药（DOAC）。然而，LMWH的剂量如何确定？是否需要进行抗Xa（anti-Xa）监测？本期给大家介绍一篇发表于血液学杂志（HematologyAmSocHematolEducProgram）的案例，虽然作者自始至终并未根据anti-Xa检测结果调整LMWH剂量，但其整个治疗经过仍对改善其它类似患者的治疗具有启示意义。
这是一位68岁的老年男性患者，前列腺癌IV期，正在接受化疗，突然发生右下肢深静脉血栓和双侧肺栓塞。肾功能检查示肌酐清除率63ml/min，拟给予LMWH治疗，如何确定剂量？
根据肾功能检查结果，LMWH不需要调整剂量，故作者按1mg/kg/12h剂量给药，没毛病。然而在治疗4周后，患者后背和躯干双侧出现大面积血肿，实验室检查显示肾功能恶化，肌酐清除率降至30ml/min。（之前没检查anti-Xa和其他凝血指标）
临床紧急给予输血和改善肾功能处理，LMWH减量25%后继续使用，同时监测anti-Xa。anti-Xa峰值水平保持在0.7-0.9units/ml，LMWH维持此剂量不变。最终患者未再发生进一步出血或血栓事件。
对于使用LMWH治疗CA-VTE患者时是否需要监测anti-Xa目前尚无指南推荐，作者进行文献回顾后亦未发现有力的支持证据。但不幸的是，患者在治疗过程中发生了出血事件。肾功能检查结果告诉我们，这是一例肾功能下降引起的LMWH累积。由于作者未动态进行anti-Xa监测，我们无法得知患者发生出血前的anti-Xa水平。当肝素剂量减量25%后，anti-Xa检测结果维持在一个合适的水平，LMWH维持此剂量不变，患者最终转归良好。
癌症患者的血栓发生风险是非癌症患者的3倍以上，需要长期抗凝治疗，通常同时需要接受化疗，而化疗药物引起肾功能损伤较为常见。本案例告诉我们，癌症患者使用LMWH治疗VTE时，应警惕肾功能变化引起的药物累积；进行anti-Xa监测对于评估患者出血风险、避免出血事件发生可能具有重要意义。
参考文献
KreuzigerLB,StreiffM.Anti-Xamonitoringoflow-molecular-weightheparininadultpatientswithcancer.HematologyAmSocHematolEducProgram.,(1):-.
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