编译：王强
来源：肿瘤资讯
原发性肝癌是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌，二者分别称为肝细胞肝癌（hepatocellularcarcinoma，HCC）及胆管细胞癌。HCC位居全球癌症发病率前列，且其全球发病率仍在增长中。该肿瘤患者死亡率较高，大部分确诊时即为中期至进展期，只能进行姑息性治疗。
有鉴于此，西班牙Pascual教授等撰写了名为《Newadvancesinhepatocellularcarcinoma》的文章并发表于年3月的WorldJournalofHepatology。肿瘤资讯组织摘译如下，希望对广大同仁有所帮助。
HCC患者的治疗方案取决于多个因素，如肝功能、结节大小及数量、肿瘤扩散、年龄、有无并存病。目前可用的治疗方案分为手术治疗（切除或移植）、经皮消融（化学药物、乙醇乙酸或热能、微波、激光、射频、冷冻消融）、化学栓塞、放射性栓塞、全身治疗。治疗目的最好是达到修订版RECIST影像学标准的完全缓解。建议根据证据基础上的数据、并结合当地经验和能力选择不同治疗方案。明智的做法是制定任何治疗决策均应综合多学科HCC治疗团队的意见，包括肝脏病理学医师、肿瘤医师、手术医师、影像科医师及介入科医师。每一个病例都恰当的采用相关治疗方案才是关键，且必须尽力争取生存时间、治疗发病率、死亡率、复发率结果良好。
手术
如其他肿瘤一样，HCC患者应首先考虑手术切除。问题在于如果存在手术禁忌的肝硬化、门静脉高压、凝血障碍或肝功能异常，则限制了手术选择。
应适度估计手术结果，肿瘤的5年复发率为70%，但5年生存需达到60%，围手术期死亡率必须低于2-3%，且需输血者应少于10%。手术范围方面，需保证切缘至少2cm以取得较好预后，但要把保留患者肝功能储备放在首位。准确选择适于手术的患者，包括通过终末期肝病模型（MELD）、Child-Pugh评分、或测定吲哚菁绿潴留率及肝静脉压力梯度（HVPG）等更精确的方法来准确评估肝功能。对于实施手术切除的患者而言，门静脉高压是独立预后因素；建议术前对门脉高压的各个因素都进行评估：血小板计数、脾脏是否肿大、食管静脉是否曲张、HVPG。实际工作中，BCLC建议对于进展期肝功能不全、门静脉高压、胆红素高的患者应避免手术。
如果患者选择合适、预期肝功能良好、临床无明显门静脉高压，接下来应评估肿瘤范围：结节大小及数量、有无脉管浸润及微卫星灶。众所周知，预测复发及生存较为公认的因素有肿瘤大小、多结节、脉管浸润。典型情况下，显微镜下脉管浸润与肿瘤大小有关：出现脉管浸润的比例在2cm肿瘤为20%、2-5cm肿瘤为30-60%，5cm以上肿瘤则高达60-90%。结合上述所有指标，对于较小的单发性肿瘤可以考虑在充分保留肝功能的情况下进行肝脏切除，只有在技术上可行的时候才可考虑对多发性肿瘤进行切除。BCLC分期系统中，手术仅适用于极早期、早期，即肝功能保留良好、小于2cm的单发肿瘤、且胆红素正常并无门静脉高压。
肝移植
年就已经提出了HCC肝移植的标准（Milan标准）：直径50mm以下的单发肿瘤，单个直径不超过30mm、总数不超过3个的多发肿瘤，无肝外血管扩散。已有大量研究从5年生存率及肿瘤复发率方面证实了其有效性；当然也同时证实限定肿瘤大小及数量的前提下，肝移植患者的生存率达到了无HCC患者的水平。最近几十年，对HCC的治疗出现了戏剧性的改变。对肿瘤生物学行为的深入了解、手术技巧的改进、影像学技术的进步，加之对不同治疗方案适应症的精确选择，都进一步改善了HCC患者的生存。当然，适于肝移植患者的最佳标准、等待供体期间的治疗方案等，还有所争议。一些重要问题如超出Milan标准之外的适用标准、降低分期以争取肝移植的作用、等待供体过程中是否需要辅助治疗以避免肿瘤进展、最终的终止治疗等，都还没有解决。
肝移植扩展标准
已有人提出了超出Milan标准的肝移植适用标准，其中一些已经用于了临床实践。这些标准的主要目的是在生存率和肿瘤复发率近似的潜在受体间公平分配肝脏供体。在公认的复发预测因素（结节大小及数量，是否有双叶病变，肿瘤分化，是否存在镜下或大体上的脉管浸润，有无肿瘤卫星灶）基础上，有些科研团队提出了不同的扩展标准。实际工作中，有些研究的局限性在于需通过病理学检查来确定肿瘤负荷、也就是说相关数据只能来自肝移植后的病理学检查而不是影像学分期。这就限制了这些结果在临床的应用。美国加利福尼亚大学提出了一个认可度较好的、超越Milan标准的方案，并已经用于临床。该方案年首次发表，据说直径小于65mm的单一肿瘤、或单一直径小于45mm但总直径小于80mm的2-3个肿瘤肝移植后生存率与Milan标准类似。后期的前瞻性及回顾性研究均报道应用扩展标准的结果良好。最近进行的回顾性多中心研究则引入了“不大于7”标准：结节总数加最大结节的直径（cm）之和不大于7。这些结果均已在独立机构中进行过外部验证。HCC肝移植的国际性共识会议建议，对于符合Milan标准的HCC患者可以考虑肝移植，而对于超出Milan标准者只有在适合肝移植者的数量有限时才可对相关标准适度扩展。
降低分期
另一重要问题是局部治疗而降低分期在超出Milan标准HCC患者中的作用：射频消融、肝动脉化疗栓塞（TACE）、肝动脉栓塞、手术。这些治疗的目的是减小肿瘤大小或数量、以达到前述提出的可以进行肝移植的局部标准。有些研究已经报道了可喜的结果：5年生存率类似无需降低分期即满足Milan标准的HCC患者。不过，也有一些未解决的问题。如适于降低分期的结节大小及数量上限、甲胎蛋白的作用等都未明确。不同报道中对是否有效的评估标准不一，但建议应根据修订版RECIST标准对可分析的各个肿瘤均进行评估。另外，每一项研究中对成功降低分期的定义也不一致，肿瘤分期降低后直至考虑进行肝移植的间隔时间也不一致。共识会议对此的建议是：成功降低分期后即可考虑肝移植，无证据表明另行局部治疗并采取结合肿瘤大小及数量的标准效果会更佳。
索拉非尼
索拉非尼是一种小分子，具有多种酪氨酸激酶抑制功能，可抑制肿瘤细胞增殖、肿瘤血管生成。目前是进展期HCC患者中唯一具有生存获益的药物。最初的II期及III期研究表明索拉非尼治疗的患者生存时间延长：生存时间中位数在安慰剂组为7.9个月，索拉非尼组为10.7个月。此外，索拉非尼在出现进展时间上也有显著获益，但客观缓解率低。亚洲进行的III期试验也证实了这些结果。该药仅适用于肝功能及进展期病变不适合其他治疗的患者，且在该组患者中治疗的不良反应也在安全范围内。最初的结果极为振奋人心，因为这是HCC患者全身治疗方案中第一次见到获益。后来有两项试验，Space（中期HCC患者应用索拉非尼或安慰剂，联合TACE治疗）及Storm（HCC切除或射频消融后加用索拉非尼或安慰剂抑制复发）试验均未能证实局部治疗联合索拉非尼时该药有效。后来的几年里，在靶向及强度方面均稍有不同的新型药物也曾试用于一线及二线治疗。迄今为止，这类药物（舒尼替尼、布立尼布、linifanib、索拉非尼联合厄洛替尼）尚没有一种证实用于一线治疗时在生存时间方面优于索拉非尼。布立尼布、依维莫司、雷莫芦单抗二线治疗相比安慰剂而言，也未发现有所获益。欧洲肝脏研究协会及美国肝病研究学会建议对于进展期HCC、且肝功能尚可的患者应用索拉非尼。
原文：Newadvancesinhepatocellularcarcinoma[PMIDZ]
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