在甲状腺癌中，甲状腺微小乳头状癌（PTMC）治疗与否更具争议，其定义为结节直径≤1cm的甲状腺癌，随着随着高分辨率超声广泛应用，术前诊断甲状腺微小癌的比例越来越高。年4月9日下午，在默克中国甲状腺糖尿病高峰论坛上，由医院副院长兼甲状腺颈部肿瘤科主任高明教授、医院甲状腺乳腺外科主任朱精强教授、医院核医学科主任医师陆汉魁教授、中国医院内分泌科主任医师关海霞教授共同参与，与台下专家学者深入探讨，展开一场前瞻实用、精彩纷呈的病例讨论。
病例讨医院的郑向前医师呈现，主要围绕两个病例展开，病例均为PTMC患者，或存在FANB无法确诊，或存在随访过程中出现可疑淋巴结转移，对于两个病例的临床诊疗均有争议。来自外科、内科以及核医学科的众多与会专家展开激烈讨论，各抒己见，围绕PTMC的诊疗问题进行深度探讨。
PTMC的诊断进展：精细超声诊断、BRAF基因检测以及FNA-Tg检测
PTMC中55.2～67.4%伴有高危因素，微小癌不等同于低危癌，PTMC淋巴结转移率为21.1～32.6%。高明教授提到，对于PTMC，应进行精细超声诊断，做到“定量”（直径≤1cm）、“定性”（肿瘤分级、分子诊断分层）以及“定位”（两个维度做B超）三方面综合分析，而对于“定位”是临床常常忽略的，应引起重视，根据微小癌的位置可评估出现转移及侵犯的可能性大小，从而为是否需要手术提供指导。
对于高明教授的“精细超声诊断”理念，关海霞教授表示赞同，进一强调“定位”的重要性，她指出，若PTMC患者癌灶距离气管或喉返神经较近，一旦肿瘤有进展，伤及气管或神经可能性大，即使属于低危，也应考虑手术。此外，关教授基于自己及其他学者相关研究对BRAF分子检测提出自己的看法，她提到在后期研究中，BRAF基因突变如果为阴性相比阳性预测价值高，若为阴性，可预测肿瘤恶性程度较低，但如果患者BRAF阳性，对于患者肿瘤处于高危、中危还是低危无法准确预测。
吴毅院长指出，关于BRAF基因突变检测对于甲癌预后的价值，仅用BRAF预测有其局限性，这可能与外科医师多数情况将微小癌切除有关，BRAF对于预后的预测价值无法进行长期观察。
大会主席滕卫平教授认为，绝大多数的低危PTMC患者，如果没有家族史，随访即可。而对于BRAF的诊断价值，滕教授也提出异议，认为BRAF基因突变与肿瘤增长、复发以及患者死亡风险之间的相关性，目前仍有很多研究有争议。高明教授对此补充道，未来研究方向可能在于如何将大多数不会发生进展的PTMC与少数可能进展的PTMC进行鉴别。
而对于随访中出现可疑淋巴结转移的PTMC患者，关海霞教授指出，对于颈部淋巴结可疑转移的确诊，前几年提出的颈部淋巴结细针穿刺针洗脱液Tg测定可作为细胞学检测的补充，但当前应用中存在cut-off值无法确定的问题，关于洗脱液Tg水平高达多少方可确诊尚无规定，目前仅处于探索及临床观察阶段。如果患者无法进行细针穿刺或细针穿刺阴性，同时患者去分化可能性极低，我们考虑进一步随访，期间予以抗甲药物治疗，治疗目标应具体分析。
PTMC治疗：结合指南，兼顾患者特点，科学选择随访、外科或RAI治疗
PTMC中35～45%可以观察，PTMC随访10年，32%出现高危因素行手术治疗，但并不影响预后。朱精强教授对于PTMC患者是否需要外科治疗，认为应当根据患者超声、病理及其他检查结果确定，如果患者是再次转移，建议手术。
刘超教授则认为，如果能做到精细超声诊断，应谨慎且保守地选择外科治疗，直径过小的PTMC考虑不进行治疗，随访观察即可。但王卓颖教授指出，新的ATA指南对于低危组甲癌患者“不建议预防性中央清扫”的保守治疗方式有待商榷，一方面术前超声对于中央区淋巴结转移的诊断率仅为30%左右，另一方面可能会面临后期患者的异议，甚至引起医疗纠纷，对此，高明教授表示赞同，认为中国指南不应完全照搬国外指南，应充分考虑中国的患者特点，PTMC共识也刚刚发布，对于我国，可考虑在保证术中防护措施完善及技术条件较好的前提下实施手术。
关于患者是否需要做颈侧区清扫，朱精强教授指出，由于颈侧区清扫可能使患者出现颈肩综合症等，所以不建议做预防性颈侧清扫；而如果出现中央区转移较多或有浸出包膜情况，可根据患者意愿综合考虑行治疗性颈侧区清扫。
针对低危PTMC患者（包括可疑淋巴结转移的PTMC患者）是否需要进行放射碘治疗（RAI），陆汉魁教授认为存在争议，原有指南推荐进行RAI治疗，但新的指南共识持谨慎态度，陆教授建议首先应听取外科医师的意见，由于外科医师对患者情况了解更全面，所以在外科医师强烈建议RAI治疗时，考虑RAI治疗；其次考虑术后患者Tg水平，若术后Tg水平较高，与残留甲状腺不相符，考虑RAI治疗；最后也要尊重患者意愿，使患者了解的RAI治疗的可能获益及风险。陆教授最后强调，治疗决策的确立应兼顾患者意愿与患者治疗目标，若患者主要目标在于消除淋巴结转移，而仅有20%左右患者可通过清甲治疗消除，此时对于该患者而言外科治疗是首选；但若患者惧怕手术，可以考虑清甲治疗，停药后依据RAI治疗前后Tg水平变化再制定后续治疗方案。
小结
专家一致认为，PTMC应尽可能在手术前，通过超声和FNA检查等方式明确诊断，以便更好地结合患者情况制定合理的初始治疗及随访方案，国外指南对于PTMC低危患者的治疗推荐倾向谨慎保守，但我国不应完全照搬国外指南，中国PTMC诊疗专家共识也已经出台，如果共识可以得到广大临床医师科学合理的应用，各个学科综合参与，互相协助，PTMC诊疗工作也会进一步规范化。
文章来自：甲状腺书院。
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