随着医学科技不断提高，癌症病人生存率也越来越长，以往认为癌症发生骨转移意味着“判死刑”。现在越来越多证据表明，癌症即使发生骨转移也可以通过综合治疗取得很好疗效，或可带瘤生存，延长生命。
中晚期的癌症往往容易骨转移，其中包括乳腺癌、肺癌、前列腺癌、肾癌、甲状腺癌、骨髓瘤等。不同的癌症骨转移的位置存在一些区别，比如乳腺癌最容易出现骨转移位置是胸骨、肋骨、胸椎、腰椎，骨盆，四肢则相对这些位置较少。肺癌最容易出现骨转移的位置主要在胸椎、腰椎或四肢，颈椎次之。肾癌或宫颈癌容易出现在腰椎或骨盆位置。前列腺癌容易发生全脊柱和骨盆骨转移，四肢也会广泛转移。骨髓瘤最容易出现骨转移位置是胸椎腰椎和颈椎，四肢则略少见。甲状腺癌骨转移位置脊柱和四肢差不多概率。
癌症骨转移一般有两种表现，一种是骨头成骨表现，一种是骨头破骨表现，也有两种表现同时出现的表现。癌症骨转移成骨表现就是在癌症转移到骨组织后，造成骨组织成骨更多，在CT上就是高信号（白色表现），密度更高，一般而言成骨表现比破骨表现对骨组织的力学结构影响小，所以成骨癌症骨转移很少造成局部病理骨折。此外，成骨表现也是一些癌症骨转移后治疗有效的表现之一，特别是原来是破骨为主，治疗后出现较多成骨表现，一般预示着癌症骨转移病灶得到控制。
癌症骨转移最常见的误区
很多癌症患者骨扫描阳性，或者发现骨头上MRI异常信号，就认为诊断一定是骨转移。但事实上，骨扫描在诊断癌症骨转移中是一种筛选性检查，假阳性率高达30-40%，就是可能30-40%的骨扫描阳性结果可能不是癌症骨转移。所以骨扫描后需要进一步的MRI或CT检查确认是否可以诊断癌症骨转移。MRI也存在假阳性较高的现象，信号异常并不代表一定就是癌症骨转移。
癌症骨转移中不同癌症的预后不同
比如乳腺癌，前列腺癌，预后就很好；肺癌，肝癌的骨转移大多数预后不好，不过肺癌中靶向药物治疗有效患者骨转移预后也很好。肾癌骨转移预后也不错。相同癌症中骨转移预后也不同，比如乳腺癌中三阴性的乳腺癌骨转移相对预后差，而ER和PR阳性的乳腺癌骨转移预后相对好。比如同样肝癌，有些肝癌的骨转移患者仅仅骨转移而无肺部或脑部等转移而预后好，而有些肝癌骨转移就全身转移预后差。
目前，癌症骨转移后急迫需要解决的临床问题主要是骨转移疼痛，疼痛是影响患者生活质量和生存的重要因素。如何有效地解决癌症骨转移患者疼痛问题是临床常见问题。癌症骨转移疼痛问题比较复杂，并非仅仅使用镇痛药物就可以解决一切患者的癌症骨转移的疼痛。
癌症骨转移疼痛的诱发因素不同，治疗选择的方法也是不同的，需要解决引发癌症骨转移疼痛的原因，才会起到治疗效果好且副作用小的疗效。癌症骨转移疼痛治疗中，必须合理科学的临床逻辑判断和流程，才可以最大限度的缓解和治疗癌症骨转移疼痛，并需要考虑到治疗的创伤最小化和并发症最少。
问
癌症骨转移引发疼痛的原因是什么？
一般而言，癌症骨转移后疼痛可能原因如下：癌症引发局部炎症疼痛；病理骨折危险前或微骨折皮质破坏诱发疼痛；癌症压迫神经根引发的疼痛；用药诱发关节滑膜炎疼痛。
问
癌症骨转移引发疼痛的药物该如何选择？
临床上，医生需要明确疼痛位置及其骨转移破坏力学稳定性，因为不同位置癌症骨转移疼痛对生活影响和原因不同，治疗也会不同。
癌症骨转移疼痛可首先使用消炎镇痛药物，非甾体消炎镇痛药物不仅会镇痛，还可以抑制炎症反应过程，此外对肿瘤细胞有一定的潜在抑制作用。如果非甾体消炎镇痛药物效果欠佳，则可以加用采用弱阿片类镇痛药物。如果疼痛依旧无法控制，则需要采用强阿片类药物镇痛治疗。
问
哪些癌症骨转移疼痛无法采用药物镇痛？
胸椎腰椎出现病理骨折；癌症对肋间神经刺激；骨盆肿瘤非常大压迫或刺激神经癌症骨转移四肢的病理骨折；癌症持续性压迫腰椎神经根；巨大癌症骨转移病灶组织压力大等。
这些情况下，一般药物镇痛治疗可能会无效或持续有效时间很短，则需要考虑局部的操作性治疗，这些治疗的手段包括：放疗、介入消融治疗、骨水泥治疗、病灶刮除固定治疗、肿瘤切除手术治疗、神经阻滞治疗、截肢术等。这些治疗手段有时候需要联合配合使用，这是需要根据患者具体的情况决定的。
对于夜间疼痛的骨盆、腰椎、胸椎、胸骨、肩关节等部位，如果CT或MRI没有提示癌症骨转移病理骨折风险或者没有皮质骨破坏的描述，则一般可以采取放疗（当然需要放疗较为敏感的癌症）。对于癌症骨转移夜间疼痛，疼痛性质无患者活动无关疼痛，以胀痛和隐痛为主，明确肿瘤骨转移病灶的较大的，则放疗是一个很不错的方法，有效且危害不大。
癌症骨转移是一个多学科诊断和治疗的疾病，不能找单一医生就诊，一般需要同时找肿瘤医生、骨肿瘤医生、放疗医生、核素医生、外科医生、放射科医生等。癌症骨转移就诊必须结合不同专业医多学科诊断的模式，才有助于癌症骨转移诊断和治疗。
癌症骨转移的每个患者都可能是存在不同。癌症骨转移不同解剖位置的治疗策略选择不同，不同临床问题处理的轻重缓急不同。癌症骨转移治疗策略之中，治疗顺序的选择极度重要，因为临床上主要矛盾或面临主要问题的时机是不同的，所以这个需要评估重点临床矛盾问题。癌症骨转移治疗的原则，是首先全身治疗，然后局部；首先无创，然后微创；之后才是手术有创治疗。不过有时候，不能这样选，因为主要矛盾可能需要直接手术治疗，所以对医生的专业和实践要求很高。
总之，癌症骨转移治疗，需要首先明确原因、部位、治疗方法的选择，采取综合思考的方式去解决病因，从而提高患者的生活质量，此外，记住微创理念，减少对患者的医源性损害。
沈宇辉博士
上海国际医学中心会诊专家
上海交通大医院骨科副主任医师，副教授，硕士研究生导师，中华医学会骨科骨肿瘤青年委员会副主委，中国医师协会住院医生规范化培训骨肿瘤副组长，上海医师协会骨肿瘤专业副主委，中国抗癌协会骨转移肿瘤协会副主委骨科在线骨肿瘤专业副主编。
拥有20多年临床第一线工作经验，在癌症骨转移、骨与软组织肿瘤专业领域学术界具有声望。对于骨关节疼痛临床诊断和治疗具有独到之处，在乳腺癌、肺癌、前列腺癌、甲状腺癌、肾癌等骨转移中具丰富临床经验。擅长各类骨肿瘤四肢髋膝肩肘保肢术、脊柱肿瘤手术、复杂骨盆骶骨肿瘤、四肢软组织肿瘤复杂手术。主持国家自然基金3项，上海科委3项（重点重大子项各1项），教委1项，卫生局2项，医工交叉1项。共发表论文共30篇，SCI论文17篇。作为临床项目PI注册美国ClinicalTrials癌症骨转移2项，软组织肉瘤1项，骨肉瘤1项。
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素材来源：沈宇辉博士
编辑：潘锋
审稿：蒲欣
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