前两天一起重疾险拒赔官司的报道，就上了的热搜：
新闻出来后，不少人、包括一些保险自媒体都骂保险公司无理拒赔，太坑……
看完该新闻，我去找了这场官司相关的资料，看了当时庭审的直播回放，把事情来龙去脉梳理下：
年3月，南京密女士投保两份重疾险，保额合计60万；
年7月，医院确诊肺部毛玻璃结节；
年7月，密女士确诊肺癌；
随后密女士找保险公司理赔被拒赔，保险公司的理由是在等待期内发病，返保费、终止合同。
密女士不同意保险公司核赔结果，起诉至法院，最终法院判决保险公司赔付60万理赔款。
案件刚好在3月15日庭审结案，和消费者权益日撞了个满怀，不上热搜都难。
1
虽然新闻画面将保险公司的名字打码，但业内人士一看就知道，这保险合同封面，明摆着就是X康嘛。
两款产品我们也非常熟，它们可是互联网重疾险率先降价的先驱，年卖得尤其火。
密女士买的两份保单：
一份是保至70周岁的单次重疾赔付；
一份是保终身的多次重疾赔付：
这两款产品的等待期都是天。
而密女士是在投保后4个月内查出肺部毛玻璃结节，尚在等待期内，一年后确诊为肺癌……
等待期内出现病征，等待期后确诊，这天生就是理赔扯皮的点。
那些大骂保险公司无理拒赔、拒赔不专业的自媒体，我觉得大可不必。
从保险公司的核赔逻辑来说，核赔员的操作实属正常流程。
保险公司的核赔走的是逆向思维，它是要找有没有不符合赔付的情况，尤其是金额大、出险快的案子，都是核赔要深扒的重点。
一旦发现有或可能有不符合赔付的情况，那对不起，拒赔就是保险公司的第一操作。
这搁哪家保险公司都会一样。
那些吹嘘自家公司理赔宽松的人，可拉倒吧，不要无脑瞎贴金了，在天眼查或者裁判文书网上去翻翻看，理赔官司每家都不少。
拒赔之后呢，就是一场利益的博弈战：
如果消费者傻傻接受，保险公司自然就省了一大笔银子；
如果消费者不接受，那就沟通嘛，达成个通融理赔，譬如只赔付一半的保额；
如果消费者拒不让步，那就打官司呗，保险公司赢了不赔钱、输了无非就是按约赔付。
对于有争议的理赔，核赔给出拒赔再正常不过，最坏的结果不过是全额赔付，说不定还有机会不赔或少赔呢。
成年人的世界，万事都不是绝对的，不过都是利益的博弈罢了，是吧。
所以在我看来，此案件中X康的拒赔是一定的。
2
面对保险公司拒赔，我们消费者自然有拒绝接受的权利。
面对这种情况，我们该怎么办呢？
首先，和保险公司沟通，明确表达不接受拒赔，并告知对方自己的诉求；
其次，可以向银保监会投诉，给保险公司施压。
我们在和保险公司沟通的过程中，一定要据理力争、态度坚决。
能够通过沟通达到赔付的结果，自然是最好；如果双方通过沟通达不成一致，那就走司法途径。
虽然司法程序麻烦、时间拖得长，但对保险消费者来说是相对有利的。
密女士这个案子，大家都说法院判得好，其实业内人知道，这官司没开打、结局就已知晓：密女士稳赢。
因为历年的保险理赔官司结果告诉我们：
在保险公司面前，消费者是弱势方；
但在保险理赔官司面前，消费者是获偏爱的一方。
这种偏爱是有法律支撑的，保险法第23条就规定了：
采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
销售时你保险公司是强势方，那后面的理赔就得反过来平衡一下。
也因为有法律的支撑，在实际理赔实操和理赔官司中，保险公司反倒是受“欺负”的一方，譬如我们之前分享过的几则理赔官司：
乳腺结节未告知，乳腺癌理赔时按一半保额赔付！
糖尿病高血压未告知，保险理赔仍赔付！？
肝硬化、结节未告知，官司被判赔，有人说国华冤？
基本上吧，只要不是恶意的未如实告知，理赔官司一般是消费者胜。
而密女士的案件，对于是否属于等待期发病的争议，法院判保险公司赔付60万理赔款，理由有两点：
一是X康的保险合同天等待期免责无效，因为它没有加粗提醒客户，更没有书面或口头形式的告知；
下面是我手中X康健康一生的合同条款，等待期天的内容确实没有加粗：
而按保险法第17条：
对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。
条款制作的一个疏漏，导致等待期免责无效，不知道X康内部会不会有人被扣鸡腿啊。
二是X康不能提供证据证明肺部毛玻璃结节是肺癌的症状体征；
从医学角度来说，肺部毛玻璃结节恶化成肺癌的概率不低，但要举证它就是肺癌的症状，确实也为难。
3
保险等待期的设置，本是为了规避带病投保的逆选择风险。
重疾险的等待期，现在一般是90天或天，从投保人角度来说，等待期自然是越短越好。
假设密女士买的重疾险等待期是90天，就不存在等待期内发病的争议，保险公司赔付时不会有废话。
即使如此，也不要仅仅因为等待期的长短，来评判一款产品的好坏。
我们遇到过一例重疾险理赔，同样的情况，不同保险公司给出的核赔结果不一样：
被保人投保一年后确诊淋巴癌，X康的健康一生很快就赔付结案；而同时投保的另一款等待期90天的重疾险，保险公司以投保前甲状腺结节未如实告知而拒赔，双方因此打起了官司。市面上重疾险产品的等待期免责条款，有些产品相对模糊，有些则比较明确而严苛。
前段时间银保监会发布的最新“人身保险产品负面清单（版）”中就提到：
（十四）健康保险产品条款中等待期、保障责任或责任免除约定的判定条件不合理。如：部分产品条款中约定将等待期出现的症状或体征作为在等待期后发生保险事故时的免责依据，而症状与体征均无客观判定标准，侵害消费者利益。
但不管等待期条款是宽是严，一旦碰到等待期的问题，肯定少不了扯皮。
所以为了避免日后添堵，我们投保之后，等待期内就尽量不要体检了。
4
今天文章就想告诉大家，
a.尽量避免理赔争议，投保时一定要如实告知，投保后等待期内不要体检；
b.理赔争议不可怕、被拒赔也不要慌，尽量找有利于自己的证据、据理力争最大化利益；
c.两款不同公司产品搭配投保，理赔时相对更有利。
就这样啦，祝大家周末愉快！