面对晚期癌症这个复杂的技术问题，也许并没有一条红线，或是最优解。
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作者｜谭卓曌
编辑｜王晨徐卓君
来源
八点健闻
ID：HealthInsight
题图｜Pixabay
“诱骗治疗”，“榨取金钱”，致“患者生存期明显缩短”，“花费了常规治疗的10倍以上”……
这可能是医生陆巍所面临的最严厉的指控。指控来自于他的同行，另医院——医院肿瘤内科的医生张煜。
去年10月，张煜接受了一名经陆巍治疗过的晚期胃癌患者的线上咨询，其家属自述花费三十万治疗，但疗效不佳。
今年4月2月，病人去世后，张煜在网络上晒出了陆巍的手写诊疗方案，抨击陆巍利用患者的无知和求生欲望获益。
这份并未严格按照诊疗指南、花费甚巨的方案的每处细节，被置于聚光灯下，陆巍成为被民众唾骂的“无良医生”。
两周后，舆论依旧沸腾。
张煜医生于4月18日还发布长文指出中国癌症治疗乱象：
目前的癌症治疗发生了很多“人财两空”的悲剧；
过去1年多时间内，医院超百例对于肿瘤患者的不当治疗，其中部分是非常恶劣的行为；
不当治疗导致患者花费大幅上升，给部分患者带来痛苦、伤害，乃至死亡；
这些乱象是由于“经济利益”和“专业知识不足”所致。
张煜的连续指控，在全网引发了一场地震，国家卫健委火速介入，表示要调查医生所反映的肿瘤治疗黑幕，“绝不姑息”。
这滔天巨浪的背后，是癌症治疗，尤其是中晚期癌症治疗在中国的困境：
癌症晚期病人的治疗，极其复杂，对临床医生来说，很多时候是一种“冒险”。一位肿瘤专家解释，已有的癌症诊疗规范像一张指示路径的地图，“但这张地图对存在交通意外的路段是无效的”。
所以在病人和家属强烈的求生欲中，肿瘤治疗是“水很深”的领域——多位医生都对八点健闻表示，不恰当的、过度的诊疗方案是普遍存在的。
这些普遍存在的、未经严格临床证实的诊疗方案，还有昂贵的、超适应症使用的药品和新技术，到底是充满冒险精神的临床医生为挽救病人的“最后一搏”？还是无良医生的生财之道？
被拒绝的晚期癌症病人
年6月，50岁的卡车司机马进仓被确诊时，已经处于胃癌晚期，癌细胞全身扩散。腹部的疼痛，令他难以入眠。他吃不下饭、呕吐、排黑便。
在确诊胃癌的那医院，在等待入院的队列里，他始终没能住上院。
回到老家青海的马进仓，医院认为已经失去治疗的意义，劝说他放弃治疗。
医院普外科的副主任医师陆巍接诊了他——陆巍也是马进仓姐姐的医生，马进仓和姐姐罹患的是同一种罕见胃癌——AFP（甲胎蛋白）阳性胃癌。
医院医生告诉八点健闻，在一年上万例门诊患者中，这类病种极少，仅有几例。在医院过去10年的数据资料库里，罹患AFP阳性胃癌的患者一共不到10个人，生存时间也都不长。
相比普通胃癌，AFP阳性晚期胃癌的恶性程度高、预后差，对化疗不敏感。研究显示，这类患者手术组中位生存期为17个月，非手术组患者的中位生存期仅为8个月。
而且很多患者在确诊时，已经处于癌症中晚期，已失去最佳手术时机。不幸的是，马进仓正是其中一员。
他的AFP（甲胎蛋白）值——一种癌症标志物——一度高达。
中医院一位大夫，研究过AFP阳性胃癌病例，他惊叹：“第一次见到像马进仓这类AFP指标这么高的。多的数值已经很高，已预示存在（癌症）转移迹象，一旦这个指标成百上千增长，预后是非常不好的。”
激进的治疗方案
对于普通胃癌而言，医学界仍旧是以手术治疗为主，联合药物治疗。
对于马进仓罹患的这种罕见胃癌，并没有一个明确的诊疗指南。
在陆巍最开始的诊疗方案是化疗联合PD-1治疗——这一方案一度在马进仓姐姐身上起效过。但奇迹并没有发生在马进仓身上，经过3个周期的联合治疗，效果还是不理想，马进仓的AFP持续升高。
陆巍觉得马进仓这类罕见的胃癌病人有研究价值，他查找文献发现，参照普通胃癌治疗，效果很差。于是他建议马进仓更改治疗方案——使用卡培他滨、奥沙利铂、培美曲塞、安罗替尼、他莫昔芬等药。
正是这一方案，在日后引起了轩然大波。
张煜质疑，卡培他滨、奥沙利铂这些常规的胃癌治疗用量过低，而用于治疗肺癌的培美曲塞、安罗替尼，乳腺癌用药他莫昔芬，属于超适应症用药，并没有治疗胃癌适应症。
医院肿瘤科的一位医生告诉八点健闻，所谓超适应症用药，是和医生经验性相关、约定俗成的用药，没有经过大量人群验证，也没有写进药品说明书。
在他看来，如果严格按照说明书，张煜的质疑是有道理的。但培美曲塞、安罗替尼对于胃癌的治疗，在国内外的文献中，是能找到临床使用依据的。在他的诊疗经验中，甚至见过几例肝转移的患者用过安罗替尼之后，肝转移完全消失。
不过这一备受指责的治疗方案，实际并没有完全实施。陆巍回忆，患者只实施了其中的奥沙利铂和卡培他滨，配了他莫西芬。“但患者家属又去问了别的医生后，就没有吃。”
对陆巍更为严重的一项指控，是他“想尽办法诱导”患者家属进行3万一次的NKT免疫治疗。
这种技术，收费高昂——总费用一般不低于10万，但疗效并不确定，除了临床试验外，并没有批准进入临床使用。
据接近陆巍的人士说，陆巍当时和家属讨论了利弊，也讨论了用药的价格。治疗的时候，患者依从性也挺好。“特别是提到用PD-1单抗，反复讲了原理才用的。”
上述人士还强调，陆巍一直否认在自己的治疗期间向病人推荐使用NKT免疫治疗。
除此之外，陆巍给马进仓做的一个价格1.8万元的NGS基因检测，也是张煜质疑陆巍的一个关键点。
张煜坚持认为，只对病人抽血进行NGS测序“就是错的”，应该用病理组织进行检测，只抽血根本就得不到准确结果。但即使是用病理组织检测，只能用于预测患者是否适用靶向药，对于化疗药物的有效率预测并不准确。
他继而怀疑，陆巍找的这一个基因公司，很可能是一个“回扣高、实力弱”的公司。
但在医院肿瘤科的一位医生看来，NGS测序对于多数肿瘤病人来说，是需要做的。目的是为了制定后续治疗方案，通过基因检测，指导后续选择靶向药以及化疗的方案。
值得注意的是，在《版CSCO胃癌诊疗指南》中，新增了二代测序作为Ⅱ级推荐。
上述医生也表示，如果实在是经济情况不允许，或者是年纪较大，确定姑息治疗的，可以不做。
两个命运截然不同的家庭
癌症晚期病人的治疗，极其复杂，对临床医生来说，很多时候是一种“冒险”。一位肿瘤专家解释，已有的癌症诊疗规范像一张指示路径的地图，“但这张地图对存在交通意外的路段是无效的”。
中晚期肿瘤的治疗，就是那个交通意外的路段，大多数时候要靠医生在黑暗中摸索。
哪怕是对同一个病人，每个医生的治疗理念并不一样。
他参与的一次对一位中晚期癌症病人的会诊，一位女医生倾向于使用一线治疗方案，无效的话再使用二线、加上免疫治疗的方案。另一位男医生，更愿意一开始，就三联或四联再加上免疫治疗，“他认为这样见效快”。
同样的，同一个医生面对不同的病人，他所制定的治疗策略，最后的结果也是千差万别。
陆巍治疗过的一位病人的家属告诉八点健闻，虽然花费不菲，比马进仓更高，但他至今仍然感激陆巍的“激进”，当他的父亲被确诊为胃癌中晚期后，因为不符合手术指征，曾被医生断言只能活3-6个月。
但是正是陆巍建议的不完全符合诊疗指南的“激进”方案，让他的父亲搏到了一个手术的机会。术后，父亲又活了三年。
但是马进仓并没有这么“幸运”，医院住院的近四个月里，经过了5次化疗的马进仓，癌症指标反而越来越高。
去年10月份，陆巍因为工作原因被调到了海南，将马进仓给了另外的医生托管。马进仓的女儿开始绝望。
尤其是马进仓的女儿找到张煜在线上诊疗了马进仓后，马进仓及其家属彻底放弃了陆巍的诊疗方案。不久后，马进仓一家人回老家了。
年3月，当马进仓一生的积蓄花光、生命走到终点后，马进仓的女儿将陆巍的诊疗方案公之于众。
事后，悲伤的女儿认为，如果父亲经历规范的诊疗，他可能还能多活几个月。
在马进仓女儿的微博里，充满一个青海患者远赴上海求医的艰辛——租的地下室阴暗潮湿，还有老鼠，动辄3万一次的NKT免疫治疗针。昂贵的药费，几乎全是自费。
医院肿瘤科某医生提到，肿瘤病人晚期之后可选择的医保用药很少，即使是医保用药，也面临着超适应症应用的情况。这意味着一份激进的治疗方案，绝大部分花费，病人需要自费。
这也正是陆巍被诟病的地方，这份“激进”的诊疗方案有没有真正从患者角度出发？
激进的、价格高昂的治疗方案，是要考虑病人的家庭背景和经济条件的。
患者生的希望？
还是无良医生的生财之道？
在医生揭同行“癌症治疗黑幕”事件发酵后，哪怕在医生群体，意见也分裂为两种：
以张煜为代表的医生们坚持指南和规范至上。因为“一些医生的探索，没有数据支持，谁都不知道是否有用”。
他在最新发出的长文中，呼吁国家设立不良医疗行为的红线并严格监督执行。
另一种观点认为，对于复杂的晚期癌症治疗，如果排除所有不符合指南的、超适应证的尝试，会让晚期癌症的诊疗水平只能停滞不前，在及格线上下徘徊。
“指南从哪里来？你想过没有？指南每年都更新，为什么呢，就是有人做了创新研究。”
在晚期癌症病人群里也激起了热烈的讨论：一些晚期病人担心对于于超适应症用药的限制，会让他们无药可用——那些在常规用药，对他们已经无效了。
一位乳腺癌晚期癌症病人对八点健闻说：“有些时候，指南外的方案，对于我们这些人来说，是生的希望，我希望你加上这一句。”
“这是现在的一个矛盾点，有些大夫比较激进，超适应证用药包括更积极的手术都是常态，他认为这样部分患者可以获益，另一部分医生认为额外的探索性治疗会给更多的患者带来伤害，而且获益可能性太小，并不值。”医院主治医生提到。
中医院胰胃外科病区主任田艳涛打了一个比方，指南就像GPS定位一样，冲着你要的方向给你去指引，但路上发不发生交通事故、前面是不是有一块石头，它是管不了的。还需要医生根据情况灵活来掌握。
在北医院专家看来，这本身就是一个争议不断的领域。他记得一位病人，“胃癌肝转移，普通化疗、靶向治疗、免疫治疗，几乎所有胃癌的方案都用过，从初诊估计3个月寿命到活了6年，他的那些方案，如果细说，很多不是指南推荐的，但人家活了6年”。
在中国，由于药品回扣这种捆绑式的利益冲突的长期存在。让本来只是单纯的医疗技术讨论，变得更加复杂，以至于上升到医德、腐败、受贿等层面。
到底是指南至上，还是个性化治疗？面对晚期患者，如果搏一把，是否给了过度医疗和医疗腐败可趁之机？
在MD安德森癌症中心胸部肿瘤临床放疗主任张玉蛟看来，遵循指南和个性化灵活运用，不能把它对立来看。像盖一个房子，必须把基石打严，再来考虑砖的颜色，桌面是大理石还是其他的玻璃，这个是可以灵活应用。基石有多扎实，需要跟它的高度宽度是相配的，这些原则是必须遵守的。
面对晚期癌症这个复杂的技术问题，也许并没有一条红线，或是最优解。
但是张煜医生引发的讨论的价值在于，把问题抛出来，让大众意识到医疗决策的复杂性，让医生意识到规范化治疗的重要性，如何从患者获益最大的角度做临床决策。
“医生是要自省的，你的出发点是不是患者利益最大化？”
本文由八点健闻授权亿欧发布，申请文章授权请联系原出处。RECOMMEND推荐阅读预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇