前段时间，医保目录正式扩容了，这事还上了热搜。
新的医保药品目录扩容至种，药品价格平均降幅达50.64%。
一盒万来块靶向药降价到几千甚至几百。
虽然这是个大好事，但在就医的"最后一公里"，依旧有很多问题。
比如买不到报销药的情况。今天小阿哥就来详细讲一下其中缘由。
一、买不到的医保报销药
央视《财经半小时》曾记录了这样一个病患家庭：
患有非小细胞癌的王先生，已经进入了危险期。
治疗最有效的药是“克唑替尼”靶向药，这种药已经纳入了医保报销范围。
但医院都买不到，这就意味着医保无法报销。
每盒克唑替尼花了5万，一个月一盒的频率，对一个普通家庭来说无异于“天价”。
医院如果能买到，价格只要5千，还有医保报销，天壤之别。
来源：财经半小时
事实上，很多纳入医保的药品，在医院却买不到的情况十分常见。
根据中国药学会对家二、医院的统计数据，-年纳入国家医保目录的肿瘤创新药，截至年第三季度，进院比例仅为15%-25%。
来源：中国药学会（CPA）医院谈判药品进院数据
去年，有个肺移植医院告上法庭。
就是因为医生开的药都是医保内可以报销的药，医院医院一楼的药店自费购买。
这些药品加起来自费了元。
本来可以报销，却白白花去一大笔钱，医院告上了法庭。
这样的情况，是医院和医生太黑暗？其实他们也有很多无奈。
二、医院
年医保新目录执行，很多靶向药纳入报销范围。
但抗癌药、创新药等价格高昂动辄几千上万的药品，最后也很可能需自费购买。
但站在医生的角度，他也不愿意这样折腾病患。
最终出现这种情况，背后也有许多原因：
1、医保的总额预付制度
医院一定数额的医保使用额度，超过这个额度的费用，医院自己负担。
而医保报销的这部分花费，医院先垫付，之后再向医保部门申请结款。
医院今年垫付了万，但额度只有万，剩下的万就无法结算，医院贴钱给病人看病。
这种方式的初衷是让医生有足够动力控制医疗费用、合理使用医疗资源，也确实在一定程度上减轻了医保资金压力和患者就医负担。
但这种简单粗暴的方式，直接导致了医生不敢给患者开高价药，生怕医保超额。
也就是说，医生除了治病救人，还要每天花心思计算医保费用。
治疗一些危重病人，其实基本等同于在赔钱。
2、药占比考核
药占比就是医生开出处方时，药物费用占病人所有费用的百分比。
比如说一个病人看病，拍片子花了，又开了块钱的药，那么药占比就是50%。
设计药占比的初衷是监督医生合理用药，减轻病人医疗费用负担。
但实际操作中，导致很多医生不敢开药，尤其是一些高价药，一开，药占比就直线升高。
另医院一个考核细则，哪个医生药占比过高是要罚款的。
年单一药占比考核被合理用药综合指标取代。
但是，紧箍咒依然在。
医生也需要挣钱养家，不能一直被扣钱。
患者又不得不用药，怎么办呢？
医院外自费买药。
三、可以避免的高价自费药支出
除了以上两个原因外，医院还有药品品规限制、药品零加成等要求。
这也间接导致了癌症特效药等高价药品，医院上买到。
看似是医保的锅，但其实它也很难。
医保基金结余年年递减，人口老龄化加剧，用药的人越来越多。
不控制着点，根本不够花。
在医保来看，让尽可能多的人享受到保障就是最大的KPI。
小病可以指望医保，但面对大病真的够呛。
这几年越来越多人开始