白癜风分期治疗 http://m.39.net/baidianfeng/a_4535610.html胃癌是最常见导致死亡的恶性肿瘤之一。系统化疗、放疗、手术、免疫治疗和靶向治疗都是胃癌治疗的重要组成部分，需要行多学科协作，并找出理想分子标志物来更好指导治疗。CACancerJClin近期发表综述，总结了胃癌的治疗现状和最新进展。现将局部胃癌的治疗部分编译如下。胃癌流行病学概述世界范围内，胃癌在癌症死亡中排名第二位。东西方胃癌的生物学有所不同，例如东方印戒细胞癌和近端胃受累的比例更低，不良因素更少，东方国家随机研究中胃癌生存率为30%~40%，高于西方国家，因此应注意地理区域方面的差异。胃癌风险因素很多，包括年龄、性别、种族、幽门螺杆菌感染、吸烟、高硝酸盐和亚硝酸盐饮食。还有一些相对少见的风险因素，例如黏膜相关淋巴组织淋巴瘤、胃部手术史、恶性贫血等。一级亲属患胃癌也是危险因素。很多遗传综合征和遗传性弥漫性胃癌（CDH1）综合征相关，此类患者中约80%会发生胃癌。其他更低风险的综合征包括林奇综合征，遗传性乳腺癌和卵巢癌（BRCA），李-佛美尼症候群（Li-Fraumeni），家族性腺瘤性息肉病，黑斑息肉综合征等。局部胃癌的治疗联合治疗模式对于非转移性胃癌非常重要。围手术期化疗或术后化疗联合化放疗是目前指南的优选方案，术后化疗也是充分淋巴结切除后的治疗选择。国家癌症数据库等大型数据库研究显示术前治疗的应用增加，但是1/4~1/3的患者依旧先行手术治疗。围手术期化疗潜在可切除的临床T2N0或以上疾病常规应给予新辅助/围手术期治疗而非手术后辅助治疗。尽管没有随机研究对比这些方式，但前者更有助于使得系统治疗最大化。新辅助化疗可以使局部进展期疾病降期，消除微转移病灶，并有助于发现不能从手术中获得生存获益的患者，这些患者在新辅助治疗阶段就发生疾病进展。MAGIC研究确定了可手术胃食管腺癌患者围手术期化疗+手术对比单纯手术的生存获益[5年生存（OS），36%vs23%]。围手术期化疗由表柔比星，顺铂和氟尿嘧啶（ECF）组成，蒽环类药物由于*性增加且疗效有限而不再在现代围手术期方案中应用。另一项Ⅲ期研究对比了手术±围手术期化疗（顺铂和氟尿嘧啶），发现类似的5年生存获益，围手术期化疗组的5年OS率更好，两组分别是38%vs24%。Ⅱ/Ⅲ期FLOT4-AIO研究对比了围手术期FLOT（氟尿嘧啶+亚叶酸钙，奥沙利铂，多西他赛）和ECF[或ECX（卡培他滨）]方案。FLOT方案具有更好的OS（50个月vs35个月），5年OS率具有9%的改善（45%vs36%）而成为新的标准治疗。状况欠佳的患者可选择氟尿嘧啶+铂类二联方案。HER2靶向药物和血管内皮生长因子（VEGF）抑制剂在转移性疾病中的作用已经确立，在围手术期的作用还在探索中。随机Ⅱ期PETRARCA研究中，曲妥珠单抗和帕妥珠单抗加入围手术期FLOT可改善HER2阳性可切除胃食管腺癌患者的病理完全缓解率（pCR，35%vs12%）和淋巴结阴性率（68%vs39%）。尽管JACOB研究是阴性结果，值得进一步在Ⅲ期研究中探索围手术期曲妥珠单抗+帕妥珠单抗。随机Ⅱ期RAMSES/FLOT7研究中，雷莫芦单抗加入FLOT可改善R0切除率（97%vs83%），但是不改善病理反应。辅助化疗病理T3/T4或淋巴结阳性而先行手术切除的胃癌患者推荐行辅助化疗。CLASSIC研究在根治性D2切除患者中确定了卡培他滨+奥沙利铂辅助治疗的获益。由于研究在韩国和中国进行，应考虑到东西方胃癌生物学的差异。辅助化疗组和手术组的3年无病生存（DFS）率分别是74%和59%。在批准口服氟尿嘧啶类S-1的国家，也可以考虑S-1单药治疗或S-1联合多西他赛辅助治疗。随机Ⅲ期ACTS-GC研究中，S-1辅助治疗1年对比单纯手术具有生存改善（5年OS，72%vs61%）。Ⅲ期JACCROGC-07研究中，病理3期胃癌患者行根治性手术和D2淋巴结切除术后随机接受S-1+多西他赛或S-1治疗，中期分析显示联合组的3年无复发生存（RFS）更佳（66%vs50%）。辅助化放疗辅助放疗的作用还不确定。INT研究显示胃食管腺癌患者行根治性手术后，辅助化放疗对比观察具有9个月OS获益。但是研究中仅10%的患者行D2淋巴结切除，因此，辅助化放疗可能弥补了手术不足，行D2淋巴结切除术后获益是否依旧存在还不清楚。其他对比辅助化疗±辅助化放疗的研究结果矛盾。根据NCCN指南，辅助化放疗可用于R1切除（镜下残留肿瘤）或R2切除（肉眼残留肿瘤），也是pT3-pT4或病理淋巴结阳性而未行D2切除患者辅助治疗的1类推荐。国家癌症数据库的研究证实围手术期化疗的使用增加，而术后化放疗使用减少，可能是由于围手术期方法耐受性更好，对术后化放疗的*性担忧，和对D2淋巴结切除重要性的认识增加。术前化放疗术前化放疗是行术前治疗或全程新辅助治疗患者的2B类治疗选择，目前指南推荐方案是基于胃食管结合部肿瘤的Ⅲ期随机对照研究或更小的非随机Ⅱ期研究。内镜下切除西方人群中很少发现薄层早期胃癌，因而很少内镜下切除。安全的内镜下切除标准为：分化良好或中分化肿瘤，大小≤2cm，没有深层黏膜下浸润，没有淋巴血管侵犯。最重要的是，应获得清楚的阴性侧方和深部边缘。由于美国人群中少见，通常很难达到内镜下黏膜或黏膜下切除的良好技术。手术切除胃癌的术式通常是大部切除或胃全切。行非解剖性的楔形切除或局限近端切除时应小心。第一，西方人群约75%的肿瘤为不良分化，弥漫播散，需要广泛切除以保证阴性切缘。第二，淋巴结受累在T1a，T1b和T2肿瘤中发生率约10%，34%和44%。第三，近端胃切除时，损坏迷走神经分支可能使患者发生严重的慢性反流。最后，为保证足够的D2淋巴结切除，需要行解剖性切除，不清楚更局限的切除是否对肿瘤结局产生不利影响。尽管各种方法的技术层面差异很大，以下步骤有助于厘清胃切除的解剖细节。大网膜从横结肠处分开，横断右侧胃网膜和胃血管及十二指肠，切除胃之前切除左侧胃血管。肿瘤侵犯更近端时，切断胃短血管并重建。D2淋巴结切除需要沿腹腔干分支进行。预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇