在过去的十一的假期，我们迎来了太多好消息，多种抗癌药物陆续获批新适应症，特别是我们大家所熟知的K药帕博利珠单抗，又拿下了第二个肺癌一线治疗适应症，PD-L1阳性非小细胞肺癌（NSCLC）的单药治疗，为部分患者提供了“去化疗”的新选择！
PD-L1阳性患者约占所有NSCLC的三分之二，那是否意味着还有一部分PD-L1阴性患者不适合免疫治疗，不能从免疫治疗中获得长期生存获益呢？
带着这些问题，我们有幸采访到肺癌专家周彩存教授，为我们肺癌患者如何更好地选择免疫治疗提供指导和帮助。
周彩存教授，同济大学医学院肿瘤研究所所长、同济医院肿瘤科主任
“给一部分病人提供去化疗的治疗方案”
帕博利珠单抗在国内获批用于PD-L1阳性NSCLC的单药治疗，是基于一项名为KEYNOTE-的研究，最近该研究也公布了中国患者数据，我们来对比全球数据一起看下：
?在中国PD-L1阳性（TPS≥1%）肺癌患者中，帕博利珠单抗和化疗的中位总生存期（OS）分别为20.0个月和13.7个月，降低了35%的疾病死亡风险（HR=0.65）；3级及以上副作用发生率分别为17%和68%。
?在全球PD-L1阳性（TPS≥1%）肺癌患者中，帕博利珠单抗和化疗的中位OS分别为16.7个月和12.1个月，降低了19%的疾病死亡风险（HR=0.81）；3级及以上副作用发生率分别为18%和41%。
周彩存教授对PD-L1检测的必要性表示认同，他指出，PD-L1检测可以帮助我们更好地选择免疫治疗方案。如果是PD-L1TPS≥50%，病人的肿瘤负荷不是很大，也没有明显症状的情况下，我们优先选择帕博利珠单抗单药一线治疗。如果是TPS在1%到49%之间，甚至是小于1%即PD-L1阴性，帕博利珠单抗应该联合化疗。现在，我们可以给一部分病人提供“chemofree（去化疗）”的治疗方案。
“越来越多的肺癌，选择帕博利珠单抗加化疗的治疗方案”
虽然“去化疗”的副作用更少这一点非常吸引人，但是帕博利珠单抗联合化疗，即使在PD-L1阴性肺癌患者中，也接近生存期翻倍，帮助更多肺癌患者从免疫治疗中获益，提高长期生存率。
一项囊括了三个临床、上千名PD-L1阴性肺癌患者的研究发现，帕博利珠单抗+化疗可将中位OS从11个月延长到19个月，降低了44%的疾病死亡风险（HR=0.56）；3级及以上副作用发生率分别为68%和72%，基本相当甚至还低一些。
三个临床中就有大名鼎鼎的KEYNOTE-研究，是首个免疫治疗联合化疗用于非小细胞一线治疗的大型III期临床研究。KEYNOTE-首次数据公布时，无进展生存期（PFS）和客观缓解率（ORR）令人惊喜，而且帕博利珠单抗联合化疗的中位OS数据一直未达到，预计将远超化疗中位OS数据，甚至可以翻倍。基于该数据，帕博利珠单抗联合化疗获得FDA的加速批准，用于非鳞非小细胞肺癌的一线治疗。之后，KEYNOTE-研究的中位OS数据在今年ASCO精彩亮相，还带上了两年生存率，果然不负众望：帕博利珠单抗对比化疗，中位OS分别为22.0个月和10.7个月，翻了一倍多，降低了44%的疾病死亡风险（HR=0.56），两年生存率分别为45.5%和29.9%；3~5级副作用发生率分别为71.9%和66.8%，安全性基本相当。
正是由于帕博利珠单抗联合化疗的优秀成绩，让医生和患者对这一方案充满信心，这一方案也于今年3月28日正式在国内获批用于EGFR基因突变阴性和ALK阴性的转移性非鳞NSCLC的一线治疗。周彩存教授表示，帕博利珠单抗加化疗（培美+卡铂）应该成为驱动基因阴性的非鳞NSCLC一线治疗，这个方案获批让我们看到了临床上治疗策略的改变。越来越多的病人使用帕博利珠单抗加化疗作为一线治疗，联合方案使更多的病人获得了生命机会。
“5年生存率可以达到16%，这是以前基本上看不到的数据”
当前，肿瘤治疗的研究热门方向之一就是改良免疫治疗，一是精准检测，寻求更好的预测标志物，可以精准找到一部分患者从中获益；二是联合治疗，扩展更多受益人群。为什么都在研究改良免疫治疗呢，因为免疫治疗和传统药物治疗不同，带来的不仅是疗效改善，更重要的是为患者带来治愈的可能。应用免疫治疗一旦产生抗肿瘤作用，患者的免疫系统就可发生记忆，持续这种抗肿瘤作用达十年甚至更久，让更多患者活过五年甚至十年，让治愈成为可能。
过去，活过5年的晚期肺癌患者极为罕见，肺癌的5生存率非常低，接近为零。现在，免疫治疗的出现让5年生存率出现了历史性突破：帕博利珠单抗用于经治复发肺癌的后线治疗，5年生存率可以达到15.5%；用于初治肺癌的一线治疗，5年生存率更是高达23.2%！可以看到，免疫治疗早用长期生存率更高，说明持续抗肿瘤效果更好，这些还只是单用的数据。
周彩存教授对此总结道，免疫治疗让病人有更多提高生存率的机会。现在免疫治疗联合化疗用于初治肺癌的一线治疗，疗效会更加好，也就意味着5年生存率会进一步的提高，我们看到了免疫治疗让更多局部晚期和转移的病人获得存活。另一方面，免疫治疗也用到放化疗后的局部晚期病人的维持治疗，临床试验甚至往前推到新辅助治疗，相信肺癌未来的5年生存率将得到大幅改善。
“让更多的病人有机会享受免疫治疗的结果”
采访的最后，周彩存教授对免疫治疗的规范化提出了四点意见。第一步就是教育，虽然不少来自经济发达地区的患者会主动提及PD-1/PD-L1药物，但是仍有很多经济不发达地区的患者认为免疫治疗就是提高免疫力，甚至以为就是冬虫夏草和海参这类的食品，所以科普要持续做，需要让病人和家属知道，现在有一个治疗肺癌比较好的方案，免疫治疗加化疗，这需要社会各界的共同努力。第二点，对于医生来说，我们应该制定相应的指南或者专家共识，告诉医生如何根据指南来进行治疗方案选择。第三点，解决免疫治疗相关的不良事件，CSCO免疫治疗专委会已经制定了相应的管理指南，重要的是推荐到全国更多的基层普及。第四点，提升药物可及性，希望好的药物尽快进入国家医保，让更多的病人有机会享受免疫治疗的结果。
总而言之，免疫治疗在肺癌长期生存数据中达到了前所未有的新成绩，将不到5%的5年生存率提高到15%-25%，联合化疗未来可能更高。PD-L1高表达可以选择免疫治疗单药疗法，PD-L1低表达或阴性可以选择免疫治疗联合化疗，不同的人群都可以从免疫治疗获得长期生存的改善。
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