新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)是由于肺表面活性物质(PS)缺乏所致,为生后不久出现呼吸窘迫并进行性加重的临床综合征。由于其病理上有肺透明膜的改变.故又称为肺透明膜病(HMD)。多见于早产儿,胎龄越小，发病率越高。
PS成分与产生
PS是由II型肺泡上皮细胞合成并分泌的一种磷脂蛋白复合物，磷脂约占80%,其中磷脂酰胆碱,即卵磷脂(PC即leithin),是起表面活性作用的重要物质。孕18-20周开始产生,继之缓慢上升，35~36*速增加达肺成熟水平。其次是磷脂酰甘油(PG),26-30周前浓度很低,而后与PC平行升高,36周达高峰,随后下降，足月时约为高峰值的1/2。此外尚有其他磷脂.其中鞘磷脂的含量较恒定,只在28~30周出现小高峰,故羊水或气管吸引物中LS值可作为评价胎儿或新生儿肺成熟度的重要指标。PS中蛋白质约占13%,其中能与PS结合的蛋白质称为表面活性物质蛋白(SP),包括SP-A、SP-B、SP-C和SP-D等,可与磷脂结合,增加其表面活性作用。PS覆盖在肺泡表面,降低其表面张力.防止呼气末肺泡萎陷,以保持功能残气量(FRC),稳定肺泡内压和减少液体自毛细血管向肺泡渗出。
病因和发病机制
年,Avery及Mead首次发现,新生儿RDS是由于PS缺乏所致,与肺上皮细胞合成分泌PS不足密切相关。对于肺解剖结构尚未发育完成的早产儿，其胎龄越小，PS的量也越低,肺泡表面张力增加,呼气末FRC降低,肺泡趋于萎陷。故其肺功能异常主要表现为肺顺应性下降,气道阻力增加,通气/血流降低,气体弥散障碍及呼吸功增加。从而导致缺氧和因其所致的代谢性酸中*及通气功能障碍所致的呼吸性酸中*;由于缺氧及酸中*使肺毛细血管通透性增高,液体漏出,使肺间质水肿和纤维蛋白沉着于肺泡表面,形成嗜伊红透明膜,进一步加重气体弥散障碍,加重缺氧和酸中*,并抑制PS合成，形成恶性循环。此外，严重缺氧及混合性酸中*也可导致PPHN的发生。
糖尿病母亲婴儿(IDM)也易发生此病,是由于其血中高浓度胰岛素能拮抗肾上腺皮质激素对PS合成的促进作用，故IDM的RDS发生率比正常增加5-6倍。在分娩未发动时行剖宫产,由于缺乏宫缩,儿茶酚胺和肾上腺皮质激素的应激反应较弱,影响PS的合成分泌，故择期剖宫产儿RDS的发生率也较高。围生期窒息低体温、前置胎盘、胎盘早剥和母亲低血压等所致的胎儿血容量减少，均可诱发RDS。此外，研究还发现,少数患儿SP-A或SP-B基因变异或缺陷,PS不能发挥作用,此类患儿,不论足月还是早产,均易发生RDS。
临床表现
生后不久(一般6小时内)出现呼吸窘迫,主要表现为呼吸急促(60次/分)是为增加肺泡通气量,代偿潮气量的减少;鼻翼扇动为增加气道横截面积，减少气流阻力;呼气呻吟是因呼气时声门不完全开放，使肺内气体潴留产生正压,防止肺泡萎陷:吸气性三凹征是辅助呼吸肌参与的结果,,以满足增加的肺扩张压;青紫是由于氧合不足.常提示动脉血中还原血红蛋白50g/L。
呼吸窘迫呈进行性加重是本病的特点。严重时表现为呼吸浅表,呼吸节律不整呼吸暂停及四肢松弛。由于呼气时肺泡萎陷,体格检查可见胸廓扁平;因潮气量小,听诊两肺呼吸音减低.肺泡有渗出时可闻及细湿哕音。
随着病情的逐渐好转,由于肺顺应性的改善,肺血管阻力下降,约有30%-50%的患儿于RDS恢复期出现动脉导管开放,分流量较大时可发生心力衰竭、肺水肿。故恢复期的RDS患儿其原发病已明显好转,突然出现对氧气的需求量增加、难以矫正和解释的代谢性酸中*、喂养困难、呼吸暂停、周身发凉发花及肝脏在短时间内进行性增大,应注意本病。若同时具备脉压增大、水冲脉、心率增快或减慢、心前区搏动增强、胸骨左缘第2肋间可闻及收缩期或连续性杂音,可确诊本病。
RDS通常于生后24~48小时病情最重,病死率较高,能存活3天以上者,肺成熟度增加,病情逐渐恢复。值得注意的是,近年来由于PS的广泛应用，RDS病情已减轻,病程亦缩短。对于未使用PS的早产儿,若生后12小时出现呼吸窘迫,一般不考虑本病。此外.近年来随着选择性剖宫产的增加，足月儿RDS发病率有不断上升的趋势,临床表现与早产儿相比,起病稍迟,症状可能更重,且易并发PPHN,PS使用效果不及早产儿。
辅助检查
1.实验室检查
①泡沫试验(foamtest):取患儿胃液或气道吸引物1ml加95%酒精1ml.振荡15秒,静置15分钟后沿管壁有多层泡沫形成则可除外RDS。若无泡沫可考虑为RDS,两者之间为可疑。其原理是由于PS利于泡沫的形成和稳定,而酒精则起抑制作用。
②肺成熟度的判定:测定羊水或患儿气管吸引物中L/S,若≥2，提示“肺成熟”,1.5~2可疑,1.5“肺未成熟";PS中其他磷脂成分的测定也有助于诊断。
③血气分析:pH和动脉氧分压(PaO2)降低,动脉二氧化碳分压(PaCO2)增高,碳酸氢根减少,通常是RDS的常见改变。
2.X线检查本病的x线检查具有特征性表现，是目前确诊RDS的最佳手段。
①两肺呈普遍性的透过度降低,可见弥漫性均匀一致的细颗粒网状影,即毛玻璃样(groundglass)改变(图7-9);
②在弥漫性不张肺泡(白色)的背景下，可见清晰充气的树枝状支气管(黑色)影,即支气管充气征;
③双肺野均呈白色，肺肝界及肺心界均消失,即白肺(图7-10)。
3.超声波检查彩色多普勒超声有助于动脉导管开放的确定。
鉴别诊断
1.湿肺(wetlung)亦称新生儿暂时性呼吸增快(TTN)。多见于足月儿,为自限性疾病。系由肺淋巴和(或)静脉吸收肺液功能暂时低下,使其积留于淋巴管、静脉、间质、叶间胸膜和肺泡等处.影响气体交换。生后数小时内出现呼吸增快(60~80次/分)，但吃奶佳、哭声响亮及反应好.重者也可有发绀及呻吟等。听诊呼吸音减低.可闻及湿啰音。X线检查以肺泡、间质、叶间胸膜积液为特征.严重时合并胸腔积液。一般对症治疗即可，重者也需机械通气,但2~3天症状缓解消失。
2.B组链球菌肺炎是由B组链球菌败血症所致的宫内感染性肺炎。其临床表现及X线所见有时与RDS难以鉴别。但前者母亲妊娠晚期多有感染、羊膜早破或羊水有异味史.母血或宫颈拭子培养有B组链球菌生长;患儿病程与RDS不同,抗生素治疗有效。
3.膈疝表现为阵发性呼吸急促及发绀。腹部凹陷，患侧胸部呼吸音减弱甚至消失,可闻及肠鸣音:X线胸片可见患侧胸部有充气的肠曲或胃泡影及肺不张,纵隔向对侧移位。
治疗
目的是保证通换气功能正常.待自身PS产生增加,RDS得以恢复。机械通气和应用PS是治疗的重要手段。
1.一般治疗
①保温:放置在婴儿暖箱或辐射式抢救台上,保持皮肤温度在36.5°C。
②监测:体温、呼吸、心率、血压和动脉血气。
③保证液体和营养供应:第1天5%或10%葡萄糖液65~75ml/(kg.d),以后逐渐增加,液体量不宜过多,否则易导致动脉导管开放.甚至发生肺水肿。
④纠正酸中*。
⑤抗生素:原则上不主张使用，但若合并感染,应依据细菌培养和药物敏感试验结果选择相应的抗生素。
2.氧疗和辅助通气
(1)吸氧:轻症可选用鼻导管、面罩、头罩或鼻塞吸氧，维持PaO-80mmHg(6.7~10.6kPa)和经皮血氧饱和度(TcSO2)90%-95%为宜。
(2)持续气道正压通气(CPAP):
①目的是使有自主呼吸的患儿在整个呼吸周期中都接受高于大气压的气体,以增加FRC,防止呼气时肺泡萎陷，以改善肺氧合及减少肺内分流。
②指征:吸入氧分数(FiO2)0.3.Pa0mmHg(6.7kPa或TcSO90%.
③方法:鼻塞最常用,也可经面罩、鼻咽管或气管插管进行。
④参数:压力一般为4~6cmH2O,很少超过8~10cmH2O。
CPAP多适用于轻中度RDS患儿。对于已确诊的RDS,越早使用CPAP,越能避免后续经气管插管呼吸机的应用。
(3)常频机械通气(CMV)
1)机械通气的指征:目前国内外尚无统一标准.其参考标准为:
①FiO2=0.6,PaOmmHg(6.7kPa)或TcSO%(发绀型先天性心脏病除外);
②PaC-70mmHg(7.8~9.3kPa)伴pH7.25;
③严重或药物治疗无效的呼吸暂停。具备上述任意一项者即可经气管插管应用机械通气。
2)呼吸机初始参数:吸气峰压(PIP)20-25cmH2O,呼气末正压(PEEP)5-6cmH2O,呼吸频率(RR)25~30次/分，吸气时间(TD0.3-0.4秒,FiO2依据目标TcSO2调整,15-30分钟后检测动脉血气,依据结果决定是否调整参数。
近年来,由于PS普遍应用于RDS,使得机械通气参数较前降低.机械通气时间明显缩短。
3)并发症:
①呼吸机相关肺炎(VAP):是最常见的并发症,由于长时间气管插管和(或)应用呼吸机引起的继发性肺内感染,可加重原发疾病,影响呼吸机的撤离。常见致病菌有克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌肠杆菌及不动杆菌。
②肺气漏(PAL):多由CMV的压力过高所致。包括肺间质气肿、气胸、气腹、心包积气、纵隔积气、皮下气肿和空气栓塞。
③支气管肺发育不良(BPD):由于长时间机械通气吸入高浓度氧或感染等因素所致。目前将其定义为生后28天或纠正胎龄(胎龄+日龄)36周时仍需吸氧并伴胸片异常。主要病理变化为肺泡发育障碍和肺间质纤维化。
④早产儿视网膜病(ROP):除机械通气外，主要为长时间吸入高浓度氧所致,其病理特征为晶状体后纤维组织增生。严重病例可失明。
⑤其他:气道损伤心排血量减少、PDA、IVH等。
3.PS替代疗法可明显降低RDS的病死率及气胸的发生率,同时可改善肺顺应性和通换气功能,降低呼吸机参数。
(1)应用指征:已确诊的RDS或产房内防止RDS的预防性应用。
(2)临床应用PS分为4类:
①天然型PS:从猪肺、小牛肺提取物中提取;
②改进的天然型PS:在天然提取的PS中加入了PS的主要成分,疗效更佳;
③合成PS:是由人工合成的PS,主要磷脂成分按一定比例分制而成,不含表面活性蛋白;
④重组PS:又称合成的天然型ps,目前已应用于临床,疗效较好。
上述①、②③为第一代PS产品,④为第二代PS产品。
(3)使用方法:
①时间:对于胎龄较小和出生体重较低的早产儿,出生后最好立即给予PS,可预防RDS的发生或减轻RDS的严重程度;对于已确诊的RDS患儿，应立即给予。对部分RDS仍在进展的患儿(如持续不能离氧，需要机械通气)，需使用第2剂或第3剂PS。
②剂量:每种PS产品均有各自的推荐剂量多数报道首次-mg/kg,再次给予mg/kg。
③方法:药物(干粉剂需稀释)摇匀后经气管插管缓慢注入肺内。
(4)注意事项:
①使用前最好拍胸片确认气管插管的准确位置;
②因表面活性物质的黏滞，可发生气道阻塞,故在PS从呼吸道扩散到肺泡内之前,应用复苏气囊加压通气或适当增加机械通气的压力;
③应用PS后，当潮气量迅速增加时,应及时下调PIP及PEEP,以免发生肺气漏;
④预防性应用PS时,应避免因气管插管时间过长而发生低氧血症,甚至导致早产儿脑损伤。
4.关闭动脉导管
(1)限制入液量,并给予利尿剂:尽可能减少液体的摄入,减少血液从降主动脉分流到肺动脉，以减少肺内液体的积聚。此外,利尿剂尚有利于减轻心脏的前负荷。
(2)吲哚美辛为前列腺素合成酶抑制剂。前列腺素E是胎儿及生后初期维持动脉导管开放的重要物质,而前列腺素合成酶抑制剂可减少前列腺素E的合成，故有助于导管关闭。首次剂量为0.2mg/kg,静脉用药，用药后12小时24小时可再重复1次，每次0.1mg/kg。副作用包括肾功能损害尿量减少、出血倾向等,停药后可恢复。
(3)布洛芬:为非选择性环氧化酶抑制剂。有研究显示，布洛芬治疗PDA与吲哚美辛具有同样的疗效,且不发生使用吲哚美辛的一些并发症,如减少肠系膜及肾脏血流,对肾脏的副作用更小。首次剂量为10mg/kg,口服,用药后24小时.48小时后再重复1次,每次剂量为5mg/kg。但对胎龄27周的早产儿用药应慎重。
(4)手术治疗:对应用上述药物治疗无效,有明显的血流动力学变化,且严重影响心肺功能者，可考虑手术结扎。
预防
①预防早产:加强高危妊娠和分娩的监护及治疗;对欲行剖宫产或提前分娩者,应准确测量双顶径和羊水中L/S值以判定胎儿大小和胎肺成熟度。
②促进胎肺成熟:对孕24~34周需提前分娩或有早产迹象的胎儿,出生前24小时至出生7天前给孕母肌内注射地塞米松或倍他米松，可明显降低RDS的发病率和病死率。
③PS:对胎龄30--32周的胎儿,力争生后30分钟内常规应用，若条件不允许也应争取24小时内应用。
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