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TUhjnbcbe - 2023/5/15 9:51:00
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与疾病相关的保险都有一段“病了不赔”的时期,叫做等待期。就是说,保险买完后(或者保单复效后),如果没过几天就生病,将无法获得赔偿,只有过一段时间以后再生病,才能正常获得赔偿。

01案例回顾

用户高先生年2月6日在水滴保投保了一份短期重疾险,月缴保费.50元。2月7日,医院体检,肺部CT结果显示“考虑肺癌”。2月13日,医院进行气管镜检查,对肺部取出的组织进行病理诊断结果表明,高先生患左肺上叶非小细胞肺癌。

3月底,高先生通过水滴保向保险公司发起重疾险理赔申请,很快收到了拒赔解约的结论,其审核依据是“等待期内出险”。

经过理赔顾问对高先生保单和医疗材料的复核,确认高先生投保保险的首次投保等待期为90天,也就是说高先生的肺癌是在保单生效的90天内确诊,保险公司是不负责理赔的。

根据条款约定“在等待期内被保险人初次确诊罹患本保险合同约定的任何一种疾病,保险人不承担给付保险金的责任,但应当向投保人无息退还所交保险费,本保险合同终止。”保险公司对高先生理赔申请的审核结果是合理的。

02什么是等待期

各家保险公司条款中对等待期的具体描述有差异,但核心意思是一致的:保险合同生效日或最后一次复效日开始,至保险人具有保险金赔偿或给付责任之日的一段时间。

通俗的讲,就是一段“病了不赔”的时期。像案例中高先生的情况,“今天买保险,明天看病理赔”在因疾病出险理赔的情况中是不存在的。

一般而言,医疗保险的等待期多为30天,重大疾病保险的等待期多为90天或天,寿险的等待期大多也是天;意外险或因意外事故出险的,没有等待期限制。

03为什么会有等待期的设置

设置等待期是对保险公司和健康投保人的的一种保护,可以有效地防范逆选择。

逆选择是一种诈骗行为,具体表现为,得了病以后才买保险,以获得赔偿金。因为保险保障的是未知风险,比如癌症保险,就是买保险之前不知道得不得癌症。如果已经得了癌症还投保,那不就是骗人么。

《刑法》第条保险诈骗罪中有一条叫做“虚构保险标的”,逆选择就可以归为这一类,严重者可能会遭受刑事处罚。不光是商业保险,就连社保也是有等待期的。很多地区的社保,都是当月参加,但下个月才会生效。

等待期怎么就能防范逆选择呢?

有了等待期,买完保险不是立刻就赔的,过了等待期才赔。对于绝大多数健康的人来说,等待期内生病的几率是极低的,但已经生病的人却很高。有了等待期,带病投保的人就很难获得正常的理赔了。所以,等待期并没有真的对大部分投保人不利,主要还是防止坏人占便宜。

04等待期内出险,怎么处理?

医疗保险

医疗保险的等待期内如果生病、住院了,保险公司通常不会直接解除合同,保险合同是依然有效的,但等待期内所患疾病引起的医疗费是不赔的。超过等待期之后再生病的话,可以再次申请理赔,如果经过审核确认是保障范围内的医疗费就可以按合同约定进行理算啦。

重疾险

情况一:等待期内确诊重疾或者因疾病导致身故。这种情况下,保险公司会退还保费,保险合同就此终止。

情况二:等待期内查出健康告知提到过的一些疾病,等待期过后确诊重疾。比方说,在等待期内查出了乳腺结节,等待期过后又查出乳腺癌,这种情况怎么处理呢?这就要看保险合同是怎么约定的。

有的重疾险,对等待期的非重疾类疾病没有明确规定,那么理应正常赔付。有的重疾险,会明确约定等待期内如果发生某些疾病,并且延续到等待期之后又确诊为重疾的,同样会退还保费,保险就此终止。

不过,第二种细分情况中保险公司的这种做法有争议。因为这属于变相减轻或者免除保险人承担赔偿义务的条款,根据《保险法》第十七条,免除保险人责任的条款必须进行提示或明确说明,否则无效。因此,如果保险公司以第二种理由拒赔,我们可以通过诉讼的方式来争取自己的合法权益。

05等待期的

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