北京市癌症疼痛护理专家共识（版）
北京护理学会肿瘤专业委员会
北京市疼痛治疗质量控制和改进中心
北京市癌症疼痛护理专家共识（版）编写组名单（按姓氏笔画排序）：
王云（医院中西医结合暨老年肿瘤科）、王兆霞（医院护理部）、王培（医院肿瘤科）、冯葳（医院肿瘤中心）、田红梅（首都医科大医院护理部）、许丽媛（医院疼痛科）、陆宇晗（医院护理部）、张红（医院护理部）、杨阳（医院疼痛科）、何瑞仙（中医院护理部）、易慧娟（中国人民解放*第医院消化肿瘤科）、陈雅枚（医院肿瘤科）、国仁秀（医院消化肿瘤内科）、郑莹（医院肿瘤内科）、赵菁（医院护理部）、樊碧发（医院疼痛科）
一、概述
国际疼痛学会(InternationalAssociationfortheStudyofPain,IASP)将疼痛定义为“由现有的或潜在的组织损伤引起或与损伤有关的感觉和情绪上不愉快的体验”。疼痛是癌症病人最常见的症状之一，在我国，初诊癌症病人疼痛的发生率为25%，晚期癌症病人中有60%～80%伴有不同程度的疼痛。
疼痛严重影响了癌症病人的生活质量，在躯体方面，表现为活动耐力下降、功能减退、恶心、食欲不振、失眠等；在心理精神方面，表现为注意力不集中、焦虑、恐惧、抑郁，严重者可能失去控制、甚至出现自杀倾向；在社会交往方面，表现为社会活动减少、孤独、依赖性增加等。年，美国疼痛学会主席JamesCampbell首次提出将疼痛列为第五大生命指征；年亚太地区疼痛论坛提出“解除疼痛是病人的基本权利”。年第10届IASP大会上专家达成共识—慢性疼痛是一种疾病。目前，世界卫生组织已明确将疼痛定为继血压、呼吸、脉搏、体温之后的第五大生命指征，从而提出了疼痛管理的重要性。
护士是病人最直接、最密切、最连续的照顾者，由此最能发现病人的需求并提供专业支持和辅导。在癌症疼痛的全程管理中，从疼痛筛查、评估、给药护理、非药物干预、病人教育到疼痛随访，护士均发挥着重要作用。为进一步规范疼痛管理，充分发挥护士在癌症疼痛控制中的作用，现配合《北京市癌症疼痛管理规范》（年版），同时结合北京市癌痛质量督导中存在的护理问题制订本共识，以期为临床癌症疼痛管理的护理实践提供指引。
二、筛查
由于癌症病人疼痛的发生率比较高，美国国立综合癌症网络(NCCN)发布《成人癌痛治疗指南》（版）特别强调了疼痛筛查的重要性，明确提出医护人员在每一次接诊病人时都要对其进行疼痛筛查。疼痛筛查的目的是找出疼痛病人和预期可能发生疼痛的病人。对筛查出的疼痛病人应进行全面评估，并提供规范的疼痛治疗方案；对于预期可能发生疼痛的病人，包括将行伤口处理、脊髓穿刺、腰椎穿刺、皮肤和骨髓活检、动静脉置管等操作，应在诱发疼痛的动作开始前一定时间给予半衰期较短的即释型阿片类药物，或局部麻醉药、或非药物措施预防疼痛。此外，接受放化疗，可能会导致周围神经炎或放射性神经损伤的病人，也需要进行疼痛筛查并给予恰当的预防措施。
护士应为病人提供疼痛筛查，包括门诊就诊和住院治疗的癌症病人，对疼痛及预期发生疼痛的病人能够做到早期发现、早期干预。
三、评估
（一）原则
疼痛是病人的主观感受，因此，病人的主诉是疼痛评估的核心标准，评估疼痛应以病人的主诉为依据，相信和尊重病人的主诉，并如实记录。通常不以病人的面容表情的变化、生命体征的改变以及医护人员的主观感知判断癌症病人的疼痛强度。
对于有语言沟通障碍或严重认知功能障碍如痴呆或谵妄的病人，医护人员很难获得他们的主诉，进而因忽视而使病人处于疼痛控制不良的状态。美国疼痛治疗护理协会(ASPMN)推荐对不能用言语沟通的病人进行疼痛评估可遵循以下原则：
1.疼痛评估技巧的优先级别依次为：①尽可能得到病人的主诉；②寻找引起疼痛的潜在原因和其他病因；③观察病人有无提示其疼痛存在的行为；④得到病人主要照顾者关于病人的疼痛和行为改变的答复；⑤尝试用镇痛试验缓解可能因疼痛引起的行为改变。
2.建立疼痛评估程序。
3.应用合适的行为评估工具。
4.最小化强调生理指标（即不依赖生命体征的变化评估疼痛强度）。
5.再评估和记录。
（二）评估工具
选择疼痛评估工具时需要遵循以下原则：
1.根据疼痛评估的目的选择评估工具：初次进行疼痛治疗前、病情变化引起疼痛部位、性质等发生变化时均需进行全面疼痛评估。进行全面疼痛评估应选择多维度疼痛评估工具，如简明疼痛评估量表(briefpaininventory,BPI)（见表1）。在阿片类药物滴定过程中或药物剂量调整中，为了确定疼痛缓解程度，通常仅需评估病人的疼痛强度。评估疼痛强度可选择单维度疼痛评估工具，如数字疼痛强度评估量表(numericratingscale,NRS)（见图1）。
2.根据病人的理解能力和认知情况选择合适的疼痛评估工具：大部分成年病人都能够理解和使用数字疼痛评估量表，儿童和老人可能更容易理解面容表情疼痛评估量表(facespainscale-revised,FPSR)（见图2）。对不能用言语沟通和认知障碍的病人，目前有行为疼痛量表(behavioralpainscale,BPS)和重症监护疼痛观察工具(criticalcarepainobservationtool,CPOT)。各种评估工具各有优缺点，医护人员应根据评估对象的人群特点进行合理选择。
3.选择了合适的疼痛评估工具，在全程疼痛管理中应连续使用，以保证医、护、患疼痛评估结果的一致性。
（三）评估内容
全面疼痛评估可参照简明疼痛评估量表内容，疼痛护理评估的目的重在评估病人对疼痛及疼痛治疗的反应，为制订护理措施提供依据，因此需注意以下方面：
1.评估疼痛的一般情况：包括疼痛部位、疼痛强度、疼痛性质、疼痛持续时间、使疼痛加重和缓解的因素、疼痛对病人生活质量的影响、有无药物滥用史、心理社会文化。同时评估病人当前的疾病治疗和疼痛治疗情况。通过评估了解疼痛控制障碍及护理可干预的环节。
2.评估疼痛对病人功能活动的影响：未缓解的癌症疼痛是长期持久的负性体验，直接影响病人日常活动能力，包括自理能力、休息、睡眠、娱乐、社会交往、性生活、家庭角色等方面。护士应评估疼痛对功能活动的影响程度，提供基础护理措施，满足病人的自理需求，同时给予正确的功能活动指导，预防并发症。
3.评估疼痛对病人心理情绪的影响：慢性复杂的癌症疼痛通常会使病人产生焦虑、沮丧、烦躁、内疚、绝望，甚至出现自杀倾向，这些情绪改变又会加重病人对疼痛的感知和体验。因此，护士应评估疼痛病人的心理情绪状态，倾听病人的感受，查找疼痛控制障碍，及时给予专业指导，并提供心理社会支持。
4.评估病人对疼痛治疗的态度和依从性：在癌症疼痛控制中，病人愿不愿意向医护人员报告疼痛以及是否遵医嘱按时服药是疼痛能否得到有效缓解的关键环节之一。在规范治疗的前提下，护士应评估病人的遵医行为，对于忍痛不说、未按时服药、自行减量、延迟用药、自行停药、拒绝服药的病人，能够及时发现，分析原因，提供有针对性的疼痛教育，提高其在疼痛治疗中的依从性，保证疼痛治疗的顺利进行。
5.评估社会家庭支持系统在疼痛控制中的作用家属在癌症病人的疼痛治疗中起着重要作用。护士应评估家属对疼痛治疗的知识和态度，以充分调动其在疼痛控制中的积极作用，共同促进疼痛管理目标的实现。
四、记录
（一）记录原则
疼痛评估是一个连续的过程，应遵循动态评估的原则，即评估、干预、再评估。再评估包括疼痛干预的效果和药物不良反应。护士应及时记录结果。
（二）记录方法
疼痛作为癌症病人的第五项生命指征，与体温、心率、脉搏、血压整合记录在生命指征记录单中（见图3）。在疼痛记录部分可显示病人的基础疼痛强度、24小时疼痛加重需要处置的次数以及疼痛处置后缓解程度，便于医护人员连续掌握病人的疼痛变化，并为镇痛药物调整提供依据。疼痛评估中的其他问题包括疼痛部位、性质、对生活质量的影响等可记录在护理记录单里。
五、筛查、评估及记录的规范和流程
（一）筛查、评估及记录规范
护士接诊病人需进行疼痛筛查，无痛病人在接诊对应时间点记录“0”，疼痛病人（包括疼痛控制稳定的病人）记录过去24小时的基础疼痛强度。
疼痛病人需进行全面疼痛评估，首次评估应在病人入院8小时内完成，评估内容参照简明疼痛评估量表(BPI)，并记录。
护士应教会病人使用疼痛评估工具并正确评估疼痛强度。
对基础疼痛强度NRS评分超过3分的病人，应进行每日常规疼痛评估，包括基础疼痛强度、疼痛加重需要处置的疼痛强度、次数及处置后的缓解情况，记录在生命体征单下方的疼痛记录栏里。其他内容可记录在护理记录单中。
对需要连续评估疼痛强度的病人，可开具疼痛等级评估和疼痛护理护（医）嘱。
每日2pm护士评估病人过去24小时的基础疼痛强度，记录在2pm对应时间点上。当病人出现疼痛加重需要处置，随时评估疼痛强度，记录在相应时间点上。
当病人出现疼痛加重给予疼痛处置后，应及时评价疼痛缓解情况并记录。不同给药途径评价时间不同，通常口服给药在给药后60分钟评价，经皮下肌内给药在给药后30分钟评价，经静脉给药在给药后15分钟评价效果。
当疼痛控制稳定，连续3天内基础疼痛强度NRS评分不超过3分，可停止疼痛评估和记录。再次出现3分以上疼痛强度按上述要求进行常规评估和记录。
住院期间因病情变化导致疼痛部位、疼痛性质等发生改变时，需要进行再次全面疼痛评估。病情平稳的癌症疼痛病人可每2周进行一次全面疼痛评估。
疼痛治疗期间，密切观察镇痛药物的不良反应，给予预防及应对措施的指导，包括便秘、恶心、呕吐、尿潴留等；同时
