好医保的癌症特药,真的能报销吗 [复制链接]

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之前说过很多次，由于“医保控费”、“药占比限制”等原因，医院无法给病人使用一些昂贵的药物，即使是一些已经进入医保的高价药。

但如果身患癌症的话，想要好的治疗效果，这些高价的靶向药、免疫治疗药物是不可缺少的，要想治病，医院外的药店购买。

百万医疗险的院外药保障，是项不能缺少的保障责任，对于癌症等疾病的治疗，具有非常重要的意义。

因此，很多百万医疗险都顺势推出了院外特药保障责任，支持报销在院外药店买药的费用。

但是，有院外药保障责任，就真的能报销院外买药产生的费用吗？

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还真不一定！！

在翻看了几十份保险合同后，我把目前市面上百万医疗险的院外药保障，分为3类。

1、院外药写入合同，事后报销

这是最好的一类，也是最符合大家预期的院外药保障的一类。

这一类的代表产品是超越保，我们想象中的院外药报销是这样：拿着医生开的处方去外面的药店买药，等买完药后，把发票交给保险公司，然后保险公司给我们报销。

超越保就是这样规定的。

我们来看它的保险条款：

只要医院的专科医生开具的，病人所必须的处方，只要该药物在规定的药品清单中，只要是在认可药店里买的药，就可以报销。

这项条款是非常宽松的，首先“药品清单”中的药品种类够多，86种，几乎涵盖了所有的常见癌症特效药物。

其次，报销条件也没有刻意刁难，根据九尾君的经验，医院都有自己的合作药店，如果是靶向药、免疫药物等特殊药品，医生都医院买药。

医院，基本上都是符合这款产品关于“认可药店”的定义的。

可以说，只要是正常的用药，基本上都能得到报销。

2、院外药写入合同，用药前需申请

这一类的产品报销起来则繁琐一些，用药之前需要向保险公司申请，申请过了，才能报销。

如果未经申请擅自用药，大概率是会被拒赔的。

这一类也正好是市面上最常见的一类，像是好医保·终身防癌医疗险、尊享e生、尊享e生、太平医保无忧等产品的院外药保障都是这一类。

我们就以好医保·终身防癌医疗险为例，来看看这一类产品院外药保障的报销流程是怎样的。

首先，保险条款中关于院外药保障是这样写的：

可以看到，和超越保一样，好医保·终身防癌医疗险的院外药保障也有“药品清单”、“认可药店”等要求。

但同时也多了一项，购买流程需符合规定的恶性肿瘤特定药品用药流程。

那我们接着来看规定的用药流程：

首先，需要提交申请，申请材料包括个人信息、诊断证明、检查报告、医生开具的处方等等。

然后就是等保险公司的审核。

等保险公司审核通过后，然后才能拿着处方去药店买药，再然后，才能拿着发票去报销。

如果未经申请，或者申请了但审核未通过，那么，外购药物产生的费用是不给报销的。

这一类的外购药保障，比第一类多了审核这一关。

在增加了审核这一关后，给外购药物能否报销增加了很多的不确定性。

1、审核难易程度直接影响到病人能否用药

如果是这一类的产品，大家在购买时，一定要看清楚处方审核的内容。

如果审核条件过于苛刻的话，那就一定要小心，因为审核的主动权在保司手里，如果保司不给过的话，我们一点儿办法都没有。

在翻看几十份保单后，我总结了下，宽松一点儿的产品，通常只审核药品是否对症、药品剂量是否合适、病人是否耐药。

如果还有其它审核内容的话，就一定要注意了。

2、审核的时效，也会影响到病人的治疗效果

审核的时间也很重要，大家都知道，癌症一旦扩散，病情发展起来就非常的快，早一天用药，晚一天用药，治疗效果都可能会有较大的不同。

所以，大家在投保的时候，一定要选择审核宽松、且审核时效较短的产品。

如果是审核宽松，审核时间短的产品，使用体验其实和第一类相差不大，比如尊享e生、尊享e生这两款产品，一个工作日就能出审核结果，还是非常快的。

但像好医保·终身防癌医疗险，审核时间要15日，实在是太久了。

3、院外药未写入合同，能否报销存疑

这是最次的一类，代表产品就是好医保的好医保·长期医疗险，是否能报销，我真的很怀疑。

好医保的宣传页是有院外药这项保障内容的。

投保须知中也有类似的描述：

但保险合同中并没有！！

我打过电话去人保健康（好医保承保公司）问，对方是说法是，这项院外特药是好医保提供的增值服务，所以才没有写入保险合同。

这也太坑了。

大家都知道，没有写入保险合同的增值服务，其实是不具有强制性的，就算食言而肥不给你提供服务，法院也管不着。

其次，就算好医保能信守承诺提供这项服务，但问题是，报销条件、药品清单、药店资质等一概不清，能不能赔，咱们心里一点儿准儿都没有，用起药来，束手束脚。

我不甘心，又打电话给人保健康，询问这项“院外特药”的该如何使用。

人家是这样说的，首先，你要提交申请，如果审核通过了，保险公司就会直接帮你支付药费，药品免费领回家。

和第二类有点儿类似。

我又追问审核需要哪些材料、审核依据是什么、又没有确切的药品清单、审核时间是多少。

但这些问题，客服均没有给出确切的回答。

总的来说，好医保的这款产品院外药能否报销，九尾君真的要打个大大的问号。

毕竟没有白纸黑字写在合同上，最终解释权始终在人保险公司手里，给不给咱报销，全都由人家决定。

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最后再来做个总结。

鉴于院外药保障的重要性，大家在挑选产品的时候，一定要看清楚具体的保障条款。

如果是第一类，像超越保这样的，问题不大，可以直接购买。

如果是第二类，则一定要问清楚审核内容、审核时间等内容，并选择审核宽松、审核时间短的产品。

并且，万一真的出险的话，一定要按照合同的流程申请，千万不要擅自用药，不然很可能无法报销。

如果是第三类的话，我个人不建议投保。