得了癌症,却找不到原发灶,该怎么办 [复制链接]

医生诊病

就像警察破案

有的案子线索明显，轻而易举就能破案

有的案情复杂，可谓谜雾重重

甚至毫无头绪，破案难度大

有时甚至破不了的案，成了悬案一宗

魏某是某县中学的一名高级教师，据他说，在一次聚会时，有个朋友突然盯着他左看右看，然后说：“你的左脖子怎么看着有点跟右边不一样？”他当时还以为朋友开玩笑，拿他寻开心，于是学着对方的语气故意反击：“咦，你的右边脖子怎样看着跟左边脖子也不一样呀！”朋友认真地说：“我可不是开玩笑，说的是真的，不信你摸摸看。”

魏某开始还不信，但看朋友认真的样子，还是下意识地摸了摸脖子，果然左侧似乎摸到一个硬硬的突起来的东西，当时心里就咯噔了一下，心想：“平时怎么没注意到呢？坏了，会不会是长了瘤子？”朋友提醒他说：“医院检查一下吧。”

魏某是个遇事放不下、一向心事很重的人，当天晚上就失眠了。次日，他不敢耽误，医院检查。医生摸了摸，跟他说，摸着有点硬，像是不好的东西，于是给安排做了彩超检查和左颈淋巴结的活检，等了两天，连续熬了三个不眠夜，终于等到了最后的病理检查报告，结果提示是左颈淋巴结转移性腺癌。妈呀，一听得“癌”了，还是转移性的，魏某吓坏了，慌神了，当天就和老医院，来到我门诊。

魏某得的是癌症，而且是腺癌，这是肯定的，就像某个人做了坏事，被抓了个正着，这是没有疑问的，但现在的问题是，抓住的这个坏人，并不是真正的幕后元凶，不是祸头，也就是说，癌症的发源地还不清楚。

我将他收入住院进行检查，开始“破案”...

医院病理科去借已经染色的病理切片和活检组织蜡块，如果借不到蜡块，切一些未染色的白片拿过来也行。借阅已经染色的病理切片，目的医院的病理诊断，也就是确认是不是癌，是不是转移性腺癌。借组织蜡块，或者未染色的白片，目的医院病理科进一步检查，比如重新染色进行病理形态学检查，并视情况加做免疫组化以协助判断转移癌的可能原发灶来源地，也就是说，如果颈部的肿大淋巴结确实是转移癌，那么它是从哪里转移来的？弄清楚这个问题很重要，对治疗策略方案的制订起着举足轻重的作用，因为癌症的治疗方案是以原发癌来安排的，比如，同样是颈部淋巴结转移癌，如果原发灶是肺，则归为肺癌颈部淋巴结转移，按肺癌来治疗；如果原发灶是胃，则归为胃癌颈部淋巴结转移，按胃癌来治疗。很显然，肺癌和胃癌是不同的癌症，它们的治疗策略、理念、具体方案和预后都不一样。

医院不同意外借，这个可以说是很普遍的现象，医院不肯外借病理切片或蜡块，估医院有出入，担心病人闹事。这个担心本来是不必要的，医院诊断水平有限，误诊率稍高一些也是可以理解的，又不是主观故意。其医院，古今中外，都存在误诊的可能性，只是概率大小的问题，甚至可以说，误诊永远是存在的，因为人类对疾病的认识永远是不完整的，只是有限的认识。而且，医院的不一致，但并没有开始损害性的治疗，这种误诊是完全不必担责的。

医院的医务部提供需要借片的书面证明，最终借到了染色的病理切片，并切了几张未染色的白片。医院的病理科会诊染色的病理切片，结果维持原来的诊断，也就是说“左颈淋巴结转移性腺癌”这个是肯定的，但多加了“低分化”几个字，补充了一些信息，提供了癌症的分化程度信息，癌症的分化程度越低，就表示它偏离正常就越远，这无形中其实给临床寻找原发灶增加了难度。为了给寻找原发灶提供线索，医院借来的白片进一步做了免疫组化，可惜的是，最后的结果并没有提示原发灶的可能来源地倾向，这下问题就变得扑朔迷离有些复杂了。

这条线索断了，怎么办？我们就只能从临床去找“破案”线索。魏某是中年男性，职业是教师，吸烟，结合年龄、性别、职业和吸烟史，肺癌当然是最大的“嫌疑”，其他如鼻咽癌、食管癌、胃癌等的可能性次之，大肠癌、胰腺癌等当然也有可能，但分析一下，鼻咽癌、食管癌以鳞癌或未分化癌为主，腺癌相对较少，大肠癌和胰腺癌以腺癌为主，但转移到颈部的概率相比来说要小一些。所以，除了“肺癌”这个最大的嫌疑，另一个重点嫌疑是胃，其他的当然也有可能，但不妨先放一放，正所谓，全面侦察，重点突破。

基于以上分析考虑，我优先给他安排了胸部CT、食管胃镜等检查进行重点初筛，为了不耽误时间，其他检查也同时进行预约安排，中间视情况进行恰当的调整。

这么一折腾，一个星期就过去了，病人和家属着急了，认为时间耽搁久了，说既然已经诊断是癌症，为什么还等这么久？做这么些检查？要求我给他开始治疗。作为医生，当然不能完全受病人和家属的情绪所左右，该有的原则还是要有的，这是对病人的保护。尽管他一来住院时就给病人和家属交过底，这个时候，我也只有再次耐心跟他们解释，毕竟癌是长在病人身上，病人和家属心里着急也是非常能理解的。

说起这个“原发灶不明的癌”，确实让人特别纠结。没错，它是癌症，这点是肯定无疑的，因为经过活检病理检查确认了，前面说了，这是癌症诊断的金标准。但它是转移癌，从哪里转移来的？这个却是不明的，医生当然要想方设法通过各种检查手段查找它的原发灶，警察抓到一个坏人，只是知道这个坏人做了坏事，但他的幕后指使人是谁？指使他出来做坏事的“老大”在哪里？警察当然不能简单地把这个抓到的坏人枪毙掉了事，除非万不得已，否则必须要尽最大可能想方设法去查清楚幕后真凶，以除后患。多数时候借助线索的帮助，通过针对性检查很快就能找到原发灶，有时线索有限，通过大排查式检查，最后弄清楚了原发灶，但还是会碰到找不到原发灶的，再厉害的警察，也有破不了的案。

为什么非要费这么大的力气去查清楚这个转移癌是从哪里来的？管它来自哪里，干掉它不就了事？这，当然不行！治病不能简单粗暴处理，前面说过，不同来源的癌症，治疗的策略方案和预后都是不一样的，查清楚了它的原发灶，心里就更有数，治疗起来就会更有针对性，癌症的治疗是按原发灶来进行的。

但想弄清楚，得要花费时间和金钱，有的病人对这个非常不理解，有时半月甚至一月也未必查得出，病人和家属就急了，骂医生没良心、缺德，故意做没用的检查，故意拖延病情，为的就是赚钱。即便医生反复解释，有的病人和家属也还是不能理解。病人和家属烦躁，医生也纠结痛苦。怎么办？医生能做的只能是尽量查明原发灶，但有的癌症可能根本就没有原发灶，只表现为转移灶，或者说原发灶太微小，以现有医学手段，不管你怎么查，都查不到。这个时候，那就不必纠结一定要查清楚，不能死抱着“不弄清楚就不治疗”，不妨就按“原发灶不明的癌”来治疗，不然一直查下去或被动等下去也不是明智之举。

魏某就属于这种情况，做了胸部CT，肺部没发现问题，初步排除肺癌（其实不能完全排除），做了食管胃镜也没发现问题，两个最大的嫌疑都没发现问题，少见的情况当然也得考虑，于是又给安排了鼻咽镜，腹盆部的检查，肠镜等，也都还是没发现异常。主要的排查工作其实基本完成，这个时候可以基本认为这确实是个原发灶不明的癌。经过跟他商量，结合他本人意愿和家属的意见，最后还做了PET/CT，这个一定程度上算是寻找癌症原发灶的终极一招（事实当然也并非如此，PET/CT并不是万能的，也没有那么神奇，它的局限性其实也是明显的），结果仍是一无所获，没有发现颈部淋巴结以外的任何病灶。经过以上种种检查，没有发现原发灶，也就是说，他只有颈部的淋巴结转移灶，最后的诊断只能是：左颈淋巴结转移性低分化腺癌（原发灶不明）。

当我跟魏某谈话时，把情况如实告知，最开始他是急着治疗，现在他反倒纠结了，也烦恼了：这个癌症不知道是从哪里转移来的，那怎么治疗？用什么方案治疗？按什么癌症来治疗？可以手术吗？怎么可能搞不清楚从哪里转移来的？如果搞不清楚，为什么白费这么多的时间？等等一系列问题。我想他的问题，是所有碰到这种情况的病人和家属的共性问题。这种时候到底应该怎么办？答案是：开始治疗！再查下去没有必要。有的人会说，这不白耽误时间吗？早知道这样，一开始就按你说的“原发灶不明的癌”来治疗，既省时省力省钱。这显然是逻辑思维的问题，你找都没有去找，怎么知道找不到原发灶？只要努力了，最后确实是找不到原发灶，唯有在这种情况下，我们才可以真正认定为“原发灶不明的癌”。

原发灶都找不到，怎么治疗？按什么癌来治疗？不是说癌症治疗是按原发灶的癌种来进行治疗吗？这个确实如此，但不是查不出原发灶吗？是没办法的办法，是无奈，尽管悬而未决，但必须处决，总不能抓到一个坏人因为找不到他的幕后老大就放了这个坏人，当然还得要去处理他，警察的侦破能力不是万能的，同样医学也是有局限性的。当然，这个是没办法的办法，但也不是随意乱处置。其实，权威的癌症治疗指南专门列出了所谓“原发灶不明癌”的治疗指引，也就是说，对于这种“原发灶不明癌”在确实找不到原发灶的情况下，不妨就把它视作一种特殊生物学行为的独立癌种，然后按照相应的治疗规范指南去治疗。具体如何治，这个很专业，也不是三言两语可以说清的，建议听从专科医生安排。

专门把“原发灶不明癌”这个问题单独提出来讨论，目的就是要大家明白，如果万一你或你的家人亲朋好友得的是这种“原发灶不明的癌”，建议保持耐心，配合医生尽最大可能去查明原发灶，这个是非常有必要的。但这个需要时间，甚至时间可能比较长，你要理解医生，去配合医生，如果你不理解不配合医生，那好，医生也就只能跟你说，那就不查下去了，按“原发灶不明癌”来治，这个尽管也有治疗规范指南可供参考，但治疗的针对性会稍差些，正因为如此，我们还是要尽可能弄清楚原发灶的所在。

有的病人就是不理解，你们医生吃什么饭的，得了癌症，连它是哪里来的都查不清楚，你这医生水平太次。特不知，有的转移癌确实就是查不出原发灶，再高端的检查也查不出来，这正是疾病的复杂性所在，也是医学的局限性所在。

该努力的时候要去努力争取，要尽最大的可能去查明原发灶，努力不一定会有结果，但不努力肯定没结果。如果努力了，仍是查不出原发灶，该放手的时候也要放手，明明不可能，不放手又能如何？适时进，适时退，方是上策，方为智者，才是真正的尊重医学，善待自己。