目前越来越多的证据表明，生活方式，包括饮食、体重和体育活动，可能与乳腺癌发病风险有关。健康的饮食模式，包括大量摄入未经加工的谷物、蔬菜、水果、坚果和橄榄油，适量或少量摄入饱和脂肪酸和红肉，可有助提高乳腺癌患者的总体生存率。
总体概况乳腺癌是全球第二大常见癌症，也是女性中最常见的恶性肿瘤（约占女性生殖系统癌症的22.9%），年新发病例超过万例。
根据美国癌症协会的数据，乳腺癌患者的5年生存率从年的63%提高到现在的90%。在年，乳腺癌的死亡率已降至6.6%。
根据肿瘤细胞类型的起源，乳腺癌分为基底样型和非基底样型。前者也被称为“三阴性”乳腺癌，发病率约占所有乳腺癌的10%。非基底样型乳腺癌可进一步区分为LuminalA型、LuminalB型和Her2过表达型。由于生物学的复杂性，了解乳腺癌亚型的病因异质性将有助于指导治疗、预测患者生存率和制定预防策略。
然而，即使在初次确认为乳腺癌的20年后，存活者复发的风险也在增加。此外，目前的研究数据显示乳腺癌易导致患者体重的增加，也可能会提高其他疾病的发病风险，如心血管疾病或代谢紊乱。
近几十年来，一些研究评估了特定食物成分（如酒精、水果、蔬菜、肉类、豆类）和乳腺癌发展之间的关系。根据膳食指南，采用健康的饮食模式，以大量食用水果、蔬菜、全谷类、家禽和鱼类，以及少量食用红肉、精制食品、糖果和高脂肪乳制品为基础，可能会改善总体预后及早期乳腺癌（I期、II期或IIIA期）患者的生存率。此外，越来越多的证据有力地支持，适度的体育活动也有助于提高乳腺癌生存率。
许多证据支持对癌症患者进行营养干预，旨在确保化疗期间患者可以摄入足够的能量和营养，同时降低毒性，改善患者对药物的反应性。此外，生活方式的改变，包括饮食和锻炼，可以减少治疗后长期的副作用，并通过减少乳腺癌共患病（如肥胖、高血压、高脂血症和糖尿病），促进患者长期的整体健康。
饮食因素对发病率和复发率的影响坚持健康的生活方式，包括体重管理和高质量的饮食，会对乳腺癌的发病和预后产生影响。事实上，肥胖与绝经后乳腺癌的风险增加以及乳腺癌的复发和死亡率有关。
系统性文献回顾和荟萃分析对82组乳腺癌进行了预后研究，这其中包括名乳腺癌幸存者和死亡病例，研究结果显示体重指数（BMI）和乳腺癌生存的相关性。
△图片来源于网络
研究表明，在诊断为乳腺癌前、在确诊后的12月之内，以及在确诊的12个月之后，患者的BMI每增加5kg/m2，总死亡率分别增加17%、11%和8%，乳腺癌特异性死亡率分别增加18%、14%和29%。
基于流行病学和临床研究，一些食物和营养素（如碳水化合物、饱和脂肪、红肉和加工肉类）被认为是诱发乳腺癌的潜在危险因素，因为它们增加了内源性雌激素、胰岛素样生长因子（IGF）-1和促炎细胞因子的循环水平。相反，纤维、多不饱和脂肪酸PUFA、维生素C和E、水果和蔬菜可以通过减少氧化应激和降低慢性炎症，从而对人体起到保护作用。
1水果和蔬菜
△图片来源于网络
地中海饮食中大量的蔬菜和水果提供了大量的多酚和纤维，这两种物质都被认为可以预防癌症。多酚的潜在作用机制在于它们具有抵抗氧化应激和炎症的能力。纤维可以通过结合雌激素和降低其血清水平，或通过改善胰岛素敏感性和减少体重增加来预防癌症。
Fung等人研究了29种不同类型的水果和蔬菜与绝经后妇女发生乳腺癌风险之间的关系。研究人员发现，内毒素与蓝莓、草莓和桃子/油桃的摄入量呈负相关。但一项对15名患者的前瞻性荟萃分析发现，水果和蔬菜的联合摄入与降低乳腺癌风险之间只有微弱的联系。
2红肉
△图片来源于网络
红肉和加工类肉制品虽然铁含量丰富，但由于给牛施用雌激素或烹饪过程中产生的诱变剂等原因，有可能成为致癌的危险因素。最近的一项综合荟萃分析中评估了红肉和加工肉类摄入与乳腺癌发病风险之间的关系：未加工红肉的摄入与乳腺癌患病风险的相关性约6%，而加工肉类红肉的摄入与乳腺癌患病风险的相关性约9%。
根据这些研究结果，烹饪方法，而不是红肉本身，可能是增加乳腺癌风险的潜在原因。高温烹饪会增加潜在致癌化合物的形成，包括杂环胺、N-亚硝基化合物和多环芳香烃。
3膳食脂肪
△图片来源于网络
膳食脂肪对乳腺癌发病率的作用在美国进行的最大的随机对照试验之一——妇女健康倡议（Women’sHealthInitiative）饮食改变试验中进行研究。该研究纳入了名绝经后妇女，并将她们细分为低脂饮食（总能量的20%）或通常的膳食脂肪摄入组。研究结果表明，在8.1年的随访期内，低脂饮食可将罹患乳腺癌的风险降低约9%，然而，估计的风险降低并没有统计学意义。
最近，欧洲癌症与营养前瞻性研究（EuropeanProspectiveInvestigationintoCancerandNutrition）对一大批（n=）不同性别的女性进行了研究，结果显示，高总脂肪和饱和脂肪摄入与ER+/PR+乳腺癌亚型的发展之间存在正相关，但与ER-/PR-的亚型发展缺乏显著的相关性。
这项前瞻性的研究结果表明，高饱和脂肪饮食可能会增加乳腺癌的发病风险，最显著的是增加受体阳性癌症的发病风险，尤其是ER+的患者。
从生物学角度看，膳食脂肪可以通过调节细胞内信号级联而影响致癌过程。此外，脂肪组织的积累可能通过胰岛素和IGF-1等途径导致代谢综合征和肿瘤的发生。最近的一项meta分析表明，饮食中的胆固醇也与乳腺癌风险的增加有关。
4乳制品
△图片来源于网络
研究发现乳制品摄入量与乳腺癌的发展之间存在显著的剂量、时间和乳制品类型依赖关系。与每天摄入＜g乳制品相比，每天摄入＞g乳制品似乎更能有效降低乳腺癌的发病风险。
进一步的亚组分析显示，经过10年的随访，发酵乳制品、酸奶或低脂乳制品的消费仅在美国妇女中与乳腺癌的发展成反比。特别是体外和动物研究都表明，维生素D可抑制乳腺癌的生长，其使用量的增加降低了实验组乳腺肿瘤的生长。
因此，高钙和维生素D的摄入与较低的乳腺癌发病风险相关，特别是在绝经前的妇女。
事实上，高脂乳制品的摄入可能导致整体膳食脂肪摄入增加，这可能是致癌的。相比之下，低脂乳制品失去了大部分饱和脂肪酸，同时保留了不饱和脂肪酸，而这些不饱和脂肪酸与乳腺癌的发病风险没有显著相关性。
5碳水化合物
△图片来源于网络
血糖生成指数（GI）和食物血糖负荷（GL）都是碳水化合物质量的度量。
GI是指是反映食物引起人体血糖升高程度的指标，是人体进食后机体血糖生成的应答状况。GI75的食物为高GI食物，GI≤55的食物为低GI食物。
GI高的食物由于进入肠道后消化快、吸收好，葡萄糖能够迅速进入血液，因此易导致高血压、高血糖的产生。然而GI低的食物由于进入肠道后停留的时间较长，葡萄糖进入血液后峰值较低，需要的胰岛素也相应减少，所以避免了血糖的剧烈波动，既可以防止高血糖也可以防止低血糖。
GL=食物GI×摄入该食物的实际可利用碳水化合物的含量（g）。
因此，GL比GI更能预测餐后血糖和胰岛素反应。
在最近的一项meta分析中，绝经后女性的乳腺癌风险（约6%）与高GI有关，但在绝经前女性中并非如此。6豆制品
△图片来源于网络
大豆食品是异*酮（植物雌激素）的饮食来源，这种化合物具有弱的雌激素样活性：它们的化学结构类似于内源性的人类雌激素，并与之竞争结合雌激素受体。三种异*酮：染料木素，大豆苷元和糖苷，天然存在于大豆本身和大多数豆制品中，分别占总异*酮含量的50-55%，40-45%和5-10%。
异*酮可能具有抗癌和抗氧化的特性，以及诱导细胞凋亡和抑制血管生成的能力。此外，三项meta分析表明，异*酮摄入量与乳腺癌发病率呈负相关。
这种保护性效应只在亚洲人群中观察到，特别是在绝经后的妇女中，而在西方人群中没有发现。这一发现可能是因为亚洲女性一生中食用的大豆食品（45.9毫克异*酮/天）远远高于西方女性（3.2毫克异*酮/天）。
7酒精
△图片来源于网络
饮酒是与乳腺癌发病和总死亡率最一致的变量。
强有力的研究证据表明，无论饮用何种酒精饮料（啤酒、葡萄酒或烈性酒），酒精摄入量和月经状况都与乳腺癌发病风险的增加有关。
尤其是针对绝经前（n=例）和绝经后（n=例）妇女的meta分析表明，每天摄入10克乙醇，相关的统计显著风险分别增加了约5%和9%。这可能与乙醇可以促进上皮间质转化、肿瘤生长和转移形成的能力有关。
重度饮酒者通常表现出许多基本营养素摄入不足的情况，包括叶酸，
酒精是众所周知的叶酸拮抗剂，叶酸对DNA合成和修复至关重要，从而保持基因组的稳定性，酒精会降低叶酸的生物利用度。
治疗对乳腺癌妇女营养状况的影响在乳腺癌治疗中采用的许多治疗方法已被证明具有长期毒性。
治疗方法包括不同的化疗药物，单独和/或联合治疗，以及放疗、手术（乳房切除或肿瘤切除术）或激素治疗。
手术和放射治疗，通常与化疗或其他药物治疗（术前或术后）一起，通常用于治疗Ⅰ期至Ⅲ期乳腺癌患者。全身治疗（化疗、激素治疗和抗体治疗）是乳腺癌IV期和远处复发的标准治疗方法。治疗通常持续3-6个月，通常伴有恶心、呕吐、食欲不振、口干、味觉或嗅觉改变等副作用。
据妇女健康饮食与生活（Women’sHealthyEatingandLiving）报道，与接受放疗或激素治疗（他莫西芬或芳香化酶抑制剂）等其他治疗的妇女相比，接受细胞毒性治疗的妇女在治疗期间体重增加的风险增加了65%。化疗后体重的增加通常在1-5公斤之间，可能与脂肪量的增加和肌肉量的减少有关，也被称为“肌肉减少性肥胖”。
△图片来源于网络
化疗期间超重或肥胖可能对乳腺癌预后和总体生存产生负面影响，因为它可能影响其他疾病，如糖尿病、心脏病、高血压和高胆固醇血症。然而，在接受化疗的乳腺癌患者中，热量摄入通常在确诊后的第一年下降。因此，体重增加可能不是由于暴饮暴食，而是与较低的体力活动和较低的静息代谢率有关。
运动对乳腺癌患者预后的影响
运动导致的体重减轻与乳腺癌患者的较好预后相关的最有力证据来自于一项针对乳腺癌的大型联合分析（AfterBreastCancerPoolingProject），该项目评估了4组乳腺癌幸存者的生活方式因素和预后因素。
代谢当量，又叫梅脱（MET），它就是指运动时的摄氧量是安静时摄氧量的倍数。
该研究项目报告称，坚持每周至少进行10MET，即每周步行3-5个小时的乳腺癌患者死亡率降低了27%。此外，队列分析和小型随机试验表明，生活方式干预（具体的饮食模式或增加体育活动可显著减少胰岛素、雌激素、IGF-1和炎症标志物的分泌。
△图片来源于网络
因此，通过增加体育活动和减少体脂来维持乳腺癌患者的健康体重，可能是改善预后的合理干预措施。
此外，需要强调的是，较低的BMI（＜18.5kg/m2）也与较差的预后有关。事实上，治疗会引起患者的恶心，会导致营养不良，降低治疗方案的依从性，降低免疫力，情绪低落和消极的生活质量。这些影响是短暂的，在化疗结束后即可改善。
乳腺癌治疗期间的营养干预在化疗期间，乳腺癌患者对食物的偏好发生了改变，导致蛋白质和脂肪摄入量显著降低。一些化疗药物可能会导致锌和其他重金属的螯合，导致锌的消耗，导致味觉的丧失。
适当的营养咨询可以指导患者采取适当的策略，以提高食物的适口性。
柠檬汁、口香糖和薄荷可以使患者用餐更愉快。此外，患者应保持良好的口腔卫生，饭前应刷牙和舌头，并使用小苏打和盐或抗菌漱口水，这些也有助于改善患者的味觉。
△图片来源于网络
临床试验表明，锌补充剂可能有助于癌症化疗患者改善味觉。
有些食物，包括用未经精制的大米、蔬菜，以及味噌汤（添加在食物中的一种必需的富含氨基酸的调味品），可以预防化疗期间出现的胃肠道症状。又如，麦片粥可以避免大量纤维对肠道粘膜的刺激，同时提供全谷物的营养优势，而动物蛋白的摄入量通常会减少，以防止酸中毒。
除了限制药物引起的副作用，一些饮食成分还可以提高治疗效果，从而改善癌症幸存者的生活质量。
下面，我们将描述一些关于特定营养素及饮食模式对癌症治疗影响的最相关的研究。
多不饱和脂肪酸（PUFAs）
二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）是安全的（没有心脏毒性作用），并有效减少常见的化疗相关副作用，如骨密度损失、周围神经病变和体重增加。
在接受化疗的女性中，认知和神经副作用也很常见。癌症患者在注意力、处理速度、执行功能和工作记忆方面存在缺陷，根据使用的药物、治疗的强度和持续时间以及诱发因素，存在不同程度的严重程度。
在一项小的随机试验中，20名乳腺癌患者接受紫杉醇治疗，口服EPA（0.19g/天）和DHA（1.04g/天）可将神经病变发生率从60%降低到30%。
另外，将DHA补充与饮食能量限制相结合，可以抵消乳腺癌相关的肥胖，对脂肪酸代谢和细胞生长途径产生双重作用，抑制细胞增殖，诱导细胞凋亡。
△图片来源于网络
绿茶
绿茶中含有儿茶素、大量的类*酮、具有抗氧化剂特性的多酚化合物。
表没食子儿茶素没食子酸酯（EGCG）对乳腺癌具有较强的化学预防和化疗作用。
△图片来源于网络
EGCG与传统的癌症治疗方法具有协同和附加效果，而且由于其抗炎和抗氧化活性，治疗相关副作用也得到了改善。
体外实验和动物研究表明，EGCG通过抑制多种信号通路，包括COX-2过表达和激活NF-kB-、MAPK-、IGF-1和表皮生长因子（EGF）介导的信号转导通路，在肿瘤细胞中表现出抗增殖和促凋亡活性。EGCG还能抑制血管生成和肿瘤侵袭，调节免疫系统功能。
最近，一项基于中国上海名乳腺癌患者的人群前瞻性队列研究（上海乳腺癌生存研究）表明，在癌症诊断后的前60个月，茶的摄入量（约克干茶叶/月）与三阴性乳腺癌患者的生存改善有关。
此外，绿茶多酚由于其清除活性氧的特性，可以规避化疗药物引起的不良反应，特别是，临床前研究已经表明EGCG在减少阿霉素治疗引起的心脏损害方面的存在优势。
抗氧化剂，维生素和矿物质
在癌症患者中使用多种维生素（维生素C、E和D）和矿物质（硒和钙）补充剂也许是一项有益的措施，因为它们具有潜在的抗癌特性，它们还可能减少化疗和放疗引发的氧化损伤。
复合维生素的使用，以及富含水果和蔬菜的饮食和适度锻炼，都有利于改善乳腺癌的预后。
△图片来源于网络
维生素C，又称抗坏血酸，是一种水溶性维生素，参与多种生物过程，包括胶原蛋白的生物合成、神经递质和左旋肉碱的生物合成、铁的吸收和免疫功能。体外研究表明，维生素C可诱导癌细胞凋亡，增强免疫应答。然而，补充维生素C对乳腺癌死亡率或复发的影响是有争议的，这似乎取决于剂量、维生素C来源、给药途径（口服与静脉注射）以及补充时间和持续时间。
维生素C（每天毫克）和维生素E（每天毫克）之间的联系，在绝经后的乳腺癌妇女化疗期间补充他莫西芬，已被证明可以保护脂质过氧化和DNA损伤，恢复足够的抗氧化状态。在静脉注射维生素C的研究中也获得了类似的结果。
在大剂量输注维生素C之前，应排除葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏，因为发现酶缺乏的人可能会发生红细胞溶血。
维生素D是一种脂溶性维生素，主要通过皮肤暴露在阳光下的内源性合成获得，一般可以从食物中获取，如鱼类、奶酪、谷类、乳制品、牛肉和肝脏等。
在癌症中，维生素D已被证明可以调节参与癌症发生和发展的基因的表达，刺激细胞分化和凋亡，或抑制细胞增殖、血管生成、侵袭、炎症和转移潜能。
临床和流行病学研究表明，维生素D缺乏在乳腺癌患者中很常见，它被认为是一个负面预后因素。
对于化疗诱导绝经和芳香化酶抑制剂可影响骨密度的乳腺癌患者，NCCN指南建议补充维生素D和钙，因为维生素D单独补充对骨密度或缓解骨折风险并没有显著疗效。
间歇性进食
最近，启动了一项对13名Her2+II期及III期乳腺癌患者的随机对照试验，这些受试者正在接受TAC（多西他赛、阿霉素和环磷酰胺）的新辅助治疗。
其中7人在化疗前后24小时禁食，其余人正常进食。禁食组只允许喝水、喝咖啡或不加糖的茶。
△图片来源于网络
试验6个周期结束时，两组之间未发现化疗相关调整的显著差异。然而，在禁食的女性中，发现血液毒性降低，化疗后7天红细胞和血小板计数明显升高。在禁食72小时的患者中没有观察到严重的不良反应。
然而，更大的随机试验（NCT），目前正在评估禁食对II期或III期乳腺癌患者的耐受性和新辅助化疗疗效的影响。
△与乳腺癌发病风险相关的主要因素：红圈内的因素为直接相关因素，绿圈内囊括的是负向相关因素。连续线表示有力证据，虚线表示现有证据有限并仅供参考。
结语在乳腺癌患者中，饮食、适度运动和体重管理确实在提高生存率方面发挥了重要作用。
乳腺癌患者的生活质量受到治疗相关毒性的负面影响，这也限制了食欲。然而，在癌症患者的治疗中，毒性常常是一个被低估的问题。有乳腺癌病史的妇女经常服用营养补充剂（如复合维生素和抗氧化剂），以控制典型症状和常规癌症治疗的副作用。
然而，这些产品可能有积极（例如协同效应）或消极（例如代谢和药物相互作用，削弱传统癌症治疗的治疗效益）的影响，更多关于安全性和疗效的临床研究势在必行。除非另有说明，美国癌症协会给出的最佳建议是通过食物来源获取维生素、矿物质和抗氧化剂，而不是通过补充剂。
基于这些发现，为了提高长期生存率和生活质量，鼓励乳腺癌患者改善生活方式和饮食习惯。
References
[1]GlobalCancerObservatory.Availableonline: