肺癌是当今发生率和死亡率最高的恶性肿瘤之一，根据病理和临床特征，可以分为非小细胞肺癌(NSCLC，约占80-85%，包括鳞癌、腺癌等)和小细胞肺癌(SCLC，约占15-20%)1。由于肺癌被诊断发现时往往已属晚期，导致患者的5年生存率往往低于10%；随着肺癌诊断和治疗技术的进步，目前肺癌的5年生存率可提高到近20%，但距离理想的治疗效果还有一定的差距2。
传统的肺癌治疗多以手术结合放化疗为主，我国还联合中医中药进行综合治疗。由于目前肺癌治疗普遍缺乏针对患者的特异性，往往容易产生较强的毒副作用。近年来，随着肿瘤分子生物学、肿瘤免疫学、生物信息学等学科的迅速发展，使得针对肿瘤的基因诊断、靶向治疗、免疫治疗逐渐实现临床转化，这也为肺癌的诊疗开辟了更加广阔的前景。
肺癌的诊断及其新进展
1、肺癌诊断标准
迄今为止，诊断肺癌的金标准仍然以病理学检测为准，通过对组织或细胞标本进行组织染色及免疫组化(IHC)以确定其形态学特征，是肺癌临床分期与分型的重要依据。过去，临床肺癌的诊断重点在于区分SCLC和NSCLC，然而，随着分子谱分析和靶向治疗的出现，精准治疗的时代逐渐到来，医学界进一步将NSCLC区分为腺癌、鳞状细胞癌、大细胞肺癌及其他类型的肺癌(唾液腺型肿瘤、肉瘤样癌等)；同时，基因学检测NSCLC的分子分型是靶向治疗与免疫治疗的根本依据(图1、表1)。
图1:NSCLC的分子分型及其占比3
表1:肺癌的诊断方式及其使用范围4
在最新发布的《年CSCO肺癌诊疗指南》中对肺癌的诊断、分子分型与分期做出了详细的区别。相较于年版的旧指南，在影像分期中，I级推荐新增“颈部/锁骨上淋巴结B超或CR”，文字注释部分增加“不建议通过胸部X片进行筛查”；分子分型中，对于不可手术III期及IV期NSCLC患者，“组织标本采用免疫组化法检测PD-L1表达(1类证据)”由II级推荐上升为I级推荐。基于KEYNOTE-中国研究的结果，年，NMPA批准PD-L1检测抗体(IHC22C3)作为PD-L1表达检测的伴随诊断(图2)5。
图2:原发性肺癌诊断与分型标准(CSCO指南)
2、肺癌早期诊断策略的新进展
尽管肺癌的诊断技术不断进展，但目前尚未出现一种敏感性、特异性、重复性及可靠性高的最优检测方法。早在年，就有学者提出通过检测循环血小板吸收的肿瘤RNA来诊断NSCLC，并且证实这种检测方法的早期癌症诊断的准确率为81%，晚期癌症诊断的准确率为88%，而在符合年龄，吸烟状况和血液储存时间的验证对照组中，该检测方法的准确率高达91%6。年美国临床肿瘤学会年会上介绍了循环游离基因组图谱研究的中期结果，为游离DNA用于早期肺癌检查提供了进一步的证据。
另有研究表明，肺癌患者血清外泌体中腺癌特异性miR--5p等，以及鳞状细胞癌特异性miR-10b-5p等可能是有效的早期非小细胞肺癌非侵入性诊断的生物标志物7。然而，这些检测方法尚未实现临床转化，期待在未来精准诊断策略为肺癌的早期诊断提供新的理论依据及方法。
肺癌的治疗指南
1、NSCLC治疗指南
对于IA/IB期、IIA/IIB期原发性NSCLC的治疗，我国总体治疗原则为对于适宜手术者，可采用手术±辅助治疗；对于不适宜手术者，采用放疗±化疗。
对于可手术IIIA或IIIB(T3N2M0)原发性NSCLC的治疗，根据IASCL/UICC第8版分期，IIIA期包括T3N1、T4N0-1、T1-2N2，T3N2M0为IIIB期。这部分患者的总体治疗原则为，可手术/可能手术患者，采用手术±围手术期化疗/放疗/靶向治疗。基于PACIFIC研究结果和度伐利尤单抗已获NMPA批准国内上市，度伐利尤单抗用于这部分患者同步放化疗后的巩固治疗(1A类证据)由II级推荐上升为I级推荐。
需要注意的是，大部分肺癌患者在确诊时都是Ⅳ期，由于这些癌症已扩散到远处，因此很难治愈。治疗方案取决于癌症扩散的位置，肿瘤的数量和整体健康状况；同时，在任何治疗开始之前，首先要进行基因检测(例如EGFR，ALK，ROS1或BRAF基因)。如果存在相关位点的突变(即IV期驱动基因阳性NSCLC的治疗)，靶向治疗就是首选方案。CSCO指南中，IV期EGFR突变阳性的晚期NSCLC的一线治疗的I级推荐，包括吉非替尼(1A类证据)、厄洛替尼(1A类证据)、埃克替尼(1A类证据)、阿法替尼(1A类证据)、达克替尼(1A类证据，新增)、奥希替尼(1A类证据，由II级推荐上升至I级推荐)；II级推荐包括吉非替尼或厄洛替尼+化疗(PS0-1)、厄洛替尼+贝伐珠单抗(新增)、含铂双药化疗或含铂双药化疗+贝伐珠单抗(非鳞癌)；IV期ALK融合NSCLC的一线治疗，I级推荐包括阿来替尼(优先推荐)(1A类证据)、克唑替尼(1A类证据)，II级推荐为含铂双药化疗±贝伐珠单抗(非鳞癌)，III级推荐新增布加替尼(brigatinib)(1A类证据)；IV期ROS1融合NSCLC的一线治疗，I级推荐为克唑替尼(1类证据)，II级推荐为含铂双药化疗±贝伐珠单抗(非鳞癌)；对于IV期BRAFVE突变/NTRK融合NSCLC的一线治疗，I、II级推荐参考IV期无驱动基因NSCLC的一线治疗。III级推荐：达拉非尼±曲美替尼(3类证据)或见IV期无驱动基因、非鳞状NSCLC的一线治疗III级推荐；对于NTRK融合NSCLC的一线治疗，I、II级推荐参考IV期无驱动基因NSCLC的一线治疗，III级推荐：拉罗替尼(larotrectinib)或恩曲替尼或见IV期无驱动基因、非鳞状NSCLC的一线治疗III级推荐。
对于IV期无驱动基因阳性NSCLC的治疗多推荐，免疫检查点抑制剂(ICI)疗法与化疗，使用PD-1/PD-L1抗体和含铂双药化疗。
2、ASCO、ESMO大会NSCLC治疗最新进展
在靶向治疗越走越深的时代，另外一种制药策略也在悄然形成，其中最值得