食管癌仍是对人类健康威胁很大的一类疾病。世界范围内，肿瘤诊疗进步很大。但随着研究的进步，未来食管癌的治疗将会何去何从？日本食管癌病理类型与中国相近，且其开展了大量临床研究，制定了日本自己的TNM分期和临床诊疗guideline。
我们组织翻译了日本专家年发表的“CurrentStatusandFutureProspectsforEsophagealCancerTreatment.”
原文：AnnThoracCardiovascSurg.Feb20;23(1):1-11.
SohdaM,KuwanoH.
DepartmentofGeneralSurgicalScience,GunmaUniversityGraduateSchoolofMedicine,Maebashi,Gunma,Japan.
本文译者：
前言
食管癌三野淋巴结清扫术的局部控制效果正在达到技术发展的极限，而经胸入路的微创食管切除术（MIE）由于在术后早期康复中的优势正逐渐被接受。尽管MIE更具优势的证据正在逐渐增加，但微创食管切除术仍有争议。同时，由于单纯手术治疗的局限性，以包括手术和非手术治疗（化疗、放射治疗、内镜下治疗）的多学科综合治疗已经成为主流。新辅助化疗（NAC）是临床II/III期（除外T4期）食管癌患者的标准治疗方案，而放化疗（CRT）是希望保留食管的患者、拒绝手术者和不可手术食管癌患者的标准治疗方案。放化疗也常用于临床分期IV期的食管癌患者。另一方面，随着放化疗的普及，挽救性食管切除术也被认为是可行的选择；然而，由于挽救性手术很高的并发症发生率和死亡率，许多临床医生反对这种策略。尽管食管癌有许多治疗选择，但未来重要的是各种治疗方法的效果得到改善和个体化治疗策略的制定。
背景
食管癌恶性程度高，预后差，居世界癌症相关死亡率的第六位。食管癌是恶性程度最高的消化道肿瘤之一，世界范围内鳞癌的发病率在下降，腺癌的发病率在上升。食管恶性肿瘤的治疗策略在概念上可以分为两个方面：局部治疗和全身治疗。应根据癌症的类型、位置和局部累及状况，以及每个病人的功能状态进行个体化评估，以确定合适的治疗方案。
一直以来外科手术在获得局部控制中扮有重要角色，并且为局限性和局部进展期食管癌患者提供最好的治愈机会。近半个世纪以来，食管癌治疗的主流手段是手术，尽管三野淋巴结清扫术是一种创伤很大的术式，它可能导致严重的并发症，甚至死亡的可能。微创手术，包括胸腔镜手术治疗食管癌，已经发展并且可以减轻身体损害。然而，电视胸腔镜下食管切除术与开放性食管切除术相比的优越性仍有争议。尽管外科手术技术的进步和微创方法的出现，但大多数患者在根治性切除术后仍会死于远处转移。食管癌有许多治疗方案，因为食管癌对化疗和放疗的敏感性比其他胃肠道肿瘤高。因此，多学科综合治疗，包括手术和非手术治疗，是从这些方案选择的。多学科会诊在大的医疗中心是首选的方法。治疗策略就是结合各种治疗方法的优势、治疗团队紧密配合（包括医学辅助人员），这样将能够解决一些问题，并且提高食管癌患者的预后。Sato等报告：牙科医生的术前牙科检查和护理对于减少食管癌术后重症肺炎的发生至关重要。此外，Cong等人报道：营养支持小组可以为同步放化疗的食管癌患者提供显著的正效应，减少他们的住院时间。
多学科治疗的最新进展有望在降低并发症的同时改善预后和生存，但这仍远远不够。恰当的分期检查对确定治疗策略和治疗目的至关重要。一旦确诊，就应采用多学科方法进行治疗和监测。通常情况下，每一个局限期食管癌患者的评价结果和治疗方案都应在多学科治疗计划会议上进行讨论。
在日本，日本食管学会已经制定了系统的诊断和治疗指南（Figure1）。在这些指南中显示了治疗原则，依据治疗原则，内镜治疗被推荐用于粘膜癌，而手术切除用于可切除的侵袭性肿瘤；对于侵犯固有肌层或外膜和/或淋巴结转移的肿瘤，应结合辅助治疗和新辅助治疗；如果肿瘤侵犯邻近器官或远处转移，化疗、放疗和放化疗是治疗方案；对于无转移的粘膜下癌，在某些病例中放化疗可以作为根治性治疗方法。此外，JCOG研究指出新辅助化疗可用于可切除食管肿瘤。如上所述，食管癌的治疗是困难的，应慎重选择，因为它是麻烦和复杂的。在这篇文章中，我们分析了食管癌尤其是鳞状细胞癌的治疗现状和前景。
内镜下治疗
两种治疗粘膜癌的方法：内镜下黏膜切除术（EMR）和内镜下黏膜剥离术（ESD）。当病变不超过粘膜层（T1a）时，那些仅存在于粘膜上皮层内或粘膜固有层是极罕有淋巴转移的；因此，内镜下切除是足够根治这些病变的。内镜下黏膜剥离术（ESD）是一种新的内镜治疗方法，使用各种内窥镜刀切除受累的粘膜，ESD的主要优点包括整块切除率极高和黏膜下纤维化病变切除的可能性。
Takahashi等人比较EMR组和ESD组的临床结果，结果表明，ESD的平均切除时间比EMR要长得多，然而，ESD组的整块切除率显著增高，无病生存期（DFS）长，然而两组的总生存期无差异。最近韩国的一项荟萃分析显示内镜下黏膜剥离术（ESD）在整块切除、完全切除、根治性切除和降低局部复发方面优于内镜下黏膜切除术（EMR）。虽然对早期胃癌的系统回顾和meta分析显示，内镜下黏膜剥离术（ESD）术中出血、穿孔风险和手术时间显著增加，但内镜下黏膜剥离术（ESD）和内镜下黏膜切除术（EMR）的总体出血风险和全因死亡率并无显著差异。对于早期食管癌，与内镜下黏膜切除术（EMR）相比，内镜下黏膜剥离术（ESD）在meta分析中并没有显示手术技术相关并发症发生率的增加。
年4月日本食管学会主编的《食管癌诊断和治疗指南》，随着技术改进和狭窄预防措施的进步，使全周切除的限制消失了。内镜下黏膜剥离术（ESD）可用于临床上不希望接受食管切除术或严重合并症的患者。此后，这些患者即使术前条件无明显症状也大多需要扩张几次，反复扩张可能会导致穿孔，引起潜在的致命并发症，降低生活质量。目前的研究表明，肿瘤大小和全周切除术是内镜下黏膜剥离术（ESD）后狭窄的独立危险因素，因此，内镜下黏膜剥离术（ESD）后狭窄的治疗是今后研究的主题。Yamaguchi等报告：全身类固醇治疗应用口服泼尼松龙预防内镜下黏膜剥离术后狭窄的疗效肯定。他们报告说，在全身激素治疗组患者较预防内镜下球囊扩张术(EBD)组相比显著降低狭窄率的发生。Sato等也报道，全身激素治疗合并内镜下球囊扩张术(EBD)治疗管理比单独应用治疗内镜下球囊扩张术(EBD)在ESD后预防食管狭窄更有效。他们的结论是：口服类固醇治疗后行内镜下球囊扩张术(EBD)是治疗ESD后食管狭窄的一种有效的治疗手段。局部注射曲安奈德和全身性类固醇治疗经常被用来预防ESD后的食管狭窄。此外，由于食管癌ESD的操作空间较小，所以与胃癌的ESD相比，食管癌的ESD通常是一项更困难的技术，此外，手术困难程度的大小，取决于肿瘤的面积。为了克服这些困难，我们学院年报告了双腔内镜下手术（DEILO），切除粘膜病变采用两条细内窥镜和单极剪刀。双腔内镜下黏膜剥离术是治疗早期食管癌的一种非常有效的方法。更多的改进和设备的进步将导致更广泛的使用DEILO。
手术治疗
近年来，由于外科手术和围手术期管理的改进，手术效果有了很大的改善。淋巴结转移率和淋巴结转移度对生存来说意义重大，所以控制淋巴结转移是一种合理的治疗策略。因此，扩大淋巴结清扫术，如三野淋巴结清扫在逻辑上是可行的，虽然我们可能需要选择性进行三野清扫。已有许多文章报告了三野淋巴结清扫术与二野淋巴结清扫术相比的优势。在日本，对扩大淋巴结清扫术的讨论主要集中在胸段食管鳞状细胞癌。
Nishihira等报告了三野淋巴结清扫术(3FLD)的优势：3FLD的5年生存率比2FLD更高（64.8%VS48%）。Udagawa等人报道：颈淋巴结清扫对胸上、中段食管癌有较高的疗效。Kato等研究表明：3FLD复发率显著低于2FLD（分别为10%和19%）。Ye等人的研究也建议：3FLD可能是胸段食管癌的治疗首选，特别是对淋巴结阳性肿瘤患者，尽管在13项已发表的研究报告中，3FLD相比2FLD增加吻合口瘘的比率。食管癌切除术行3FLD似乎是可以接受的，可以改善患者的预后，然而，在西方国家3FLD并不总是被认为是一个标准的治疗手段。没有报告具体论证不同癌肿淋巴切除的差异；然而，因为食管鳞癌主要位于胸段，而腺癌多位于食管胃结合部，所以它们的淋巴结清扫范围可能不同。在日本，关于淋巴结清扫程度的讨论主要集中在胸段食管鳞癌，但近年来，关于胃食管交界处腺癌的淋巴结清扫程度也进行了大量的讨论。在年Depaula等人也倡导：微创食管切除术（MIE）、腹腔镜经膈肌裂孔食管切除术。在对文献进行系统回顾的基础上，Parry等人报告说，腹腔镜经膈手术被证明是安全可行的，与开胸相比，可以减少失血和缩短住院时间。
食管胃交界部癌（EGJ），这是涉及食道和胃之间的解剖边界癌，因为其发病率明显增加，已引起了相当的