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预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇一嘉医课今天与各位医生分享由美国哈佛医学院（HarvardMedicalSchool）医院（MassachusettsGeneralHospital）提供的乳腺癌诊断与多学科治疗讨论病例，全文发表于《新英格兰医学杂志》（NEJM）上。
病例详情
新冠肺炎疫情期间，一名62岁患者因左胸肿块来院就诊，问诊如下：
家族史：无乳腺癌和卵巢癌家族史。
既往病史：哮喘；30年前因左胸纤维腺瘤行切除活检。
月经情况：12岁月经初潮，54岁绝经，没有接受激素替代治疗。
体检发现左胸肿块，最大直径3cm，腋窝淋巴结未触及肿块。乳腺X线摄影发现不规则肿块，边缘毛刺状，高度提示恶性肿瘤（图1）；超声显示左胸3.1cmx1.5cmx1.2cm不规则实性肿瘤（图1），左侧腋窝淋巴结未见异常。
图1.超声引导下空芯针穿刺活检显示浸润性导管癌，组织学分级为2级，最大直径达1.6cm，无淋巴血管浸润（见下图A）；免疫组化染色显示大量肿瘤细胞雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)强阳性（见下图B），人类表皮生长因子受体2（HER2）疑似过度表达,荧光原位杂交显示HER2无过度表达。空芯针活检样本21基因检测复发分数为24。在确定本例患者的最终诊断（文末揭晓）前，我们先邀请多学科诊断小组来做一个全面的分析与治疗方案讨论。
疫情前的治疗策略
手术选择（表1）
对于激素受体（HR）阳性、HER2阴性的T2N0期乳腺癌，疫情前的通常做法是直接手术，有两种手术选择：1）乳房切除术；2）保乳术（仅切除肿瘤）+放疗。二者的无病生存期相似。
由于本例患者乳房体积较大，大多数医生会选择保乳术，术中行腋窝前哨淋巴结活检。但保乳存在以下风险：
如果手术切缘阳性则需要二次手术：概率为17-59%
淋巴水肿：概率为3-23%
术后感染、皮下积液、血肿：概率10%
基因突变高危人群建议接受遗传学咨询和基因检测（如本例中的阿什肯纳兹犹太人）。对于BRCA1和BRCA2变异的患者，保乳治疗和乳房切除治疗的总体生存期相似，但选择保乳术20年内有26~40%的可能会发生对侧乳房二次原发乳腺癌。
表1.新冠肺炎疫情爆发之前和疫情期间对几类早期乳腺癌的综合管理建议注：以上都是基本治疗原则，最终，乳腺癌的治疗需要个体化。
系统性治疗选择
根据手术标本的病理评估结果选择术后系统性辅助治疗。
对于HR阳性、HER2阴性的肿瘤，主流的辅助治疗是内分泌治疗（也可联合辅助化疗或放化疗）。鉴于本例患者已停经，最常用的治疗方案为：1）每日服用芳香化酶抑制剂，持续服用5~10年；2）先服用他莫昔芬再改用芳香化酶抑制剂。
内分泌治疗之前是否需要辅助化疗？
辅助化疗主要用于降低复发风险，是否需要辅助化疗首先取决于临床病理学特征，其次也可以通过基因组测试（如OncotypeDX）来评估复发风险以及潜在化疗获益。
OncotypeDX，又称21-基因检测，通过测定21个基因的表达水平来评估复发风险，复发分数为0~。得分较高（31或26）提示远处复发风险高，化疗获益较大；得分较低（11）提示复发风险低，化疗获益有限；中间得分需结合其他临床因素判断。
本例患者为T2N0期2级肿瘤，有些临床特征支持化疗（如肿瘤体积较大），也有一些特征不支持化疗（如HR强阳性），因此建议基因组检测，如果复发分数较高，提示化疗获益较大，可以选择多西他赛+环磷酰胺。
放疗选择
疫情前，保乳术后通常都会考虑放疗以降低同侧复发风险、延长生存期。一般在术后4~8周开始放疗，如果需要化疗，则在化疗完成后再开始放疗（推迟化疗会降低化疗获益）。
在美国，传统放疗一般采用每日全乳放疗，持续4.5~5周，此后通常还会对手术野加强放疗，持续1~1.5周。但随机试验结果显示，为期3~4周的大分割放疗和传统分割的疗效和安全性相近。由于大分割周期更短，因此大多数患者更倾向于大分割。
导管原位癌、淋巴结阴性乳腺癌等患者也可以选择加速局部乳房放射（APBI），仅对肿瘤残腔周围放射，为期1~2周。
疫情期间非手术治疗策略
新冠肺炎疫情期间，为了保护医护人员和患者、医院资源，*府卫生部门要求延缓非必要创伤性手术。因此，这位新确诊的乳腺癌患者多学科治疗也要相应调整。
疫情期间，手术治疗面临双重风险：
1. 疫情相关风险：若实施手术，医护人员和患者将面临新冠病毒的暴露风险；手术需要个人防护设备，增大医疗物资压力；手术会占用医疗人力资源，进一步增加新冠肺炎患者的救治压力。
2. 肿瘤风险：若推迟手术，患者在接受系统性治疗时可能面临肿瘤扩散风险。
图2.新冠肺炎疫情期间早期乳腺癌的多学科（MDT）管理路径：理想情况下，MDT小组应包括一名肿瘤外科医生、一名放射肿瘤学专家、一名肿瘤内科医生、一名遗传学专家（如果需要）、一名社会工作者（如果需要）和一名擅长症状管理与姑息医学的专家（如果需要）。如果患者没有进行前期手术，化疗方案可以作为新辅助治疗，以允许延迟手术。手术治疗面临两难的情况下，需要多学科联合会诊讨论替代方案（图2）。
放疗替代方案
疫情期间，术后放疗有以下方案可以考虑：
1. 医院的新冠暴露风险，可以推迟保乳术后的放疗。回顾性研究表明，对于没有接受化疗的患者，放疗推迟到保乳术后20周也不会影响放疗的疗效。
2. 通过以下方法可以缩短放疗疗程（具体参见Radiationtherapyforthewholebreast：executivesummaryofanAmericanSocietyforRadiationOncology[ASTRO]evidence-basedguideline.PractRadiatOncol.;8:-52.）：
在某些患者中应用大分割放疗和局部加速放射；
某些患者省去加强放射；
加强放射与全乳放射同步进行也可以缩短疗程，但疗效是否会受到影响仍有待验证
“超大分割疗法””。具体做法为全乳每周照射一次，治疗5周；或每天一次，连续治疗5天。短期肿瘤控制和毒效应发生率都可以接受，但长期的疗效和安全性仍有待研究，因此即使是疫情期间，该方法也应当选择性使用。
新辅助内分泌疗法代替手术
新辅助内分泌治疗一般持续3~6个月，如果肿瘤持续应答，治疗周期也可以适当延长，治疗时间越长，应答率通常也越高。对于本例患者，术前新辅助疗法可以作为直接手术的替代方案。新辅助内分泌疗法可以使肿瘤降期，可以让更多患者选择保乳术，同时还可以增加保乳术应答率，从而改善手术预后。疫情发生前也可以应用这一疗法。
对于绝经期妇女，芳香化酶抑制剂的效果优于他莫昔芬。肿瘤切除前进行芳香化酶抑制剂治疗可以诱导部分或完全应答，从而提高手术切缘阴性率，改善保乳术后乳房美观。新辅助内分泌治疗期间出现疾病进展的风险较低；治疗期间通常可以获得基因检测的结果，帮助患者更好地选择保乳术或乳房切除术；该方法也可以识别内分泌敏感病例，从而相应地避免化疗。
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