作者丨飞宇
来源丨癌度
关于疼痛，网络上曾有一种说法，说女性分娩属于10级剧痛，是疼痛之最，这种说法实际并不准确。
一般来说，用刀割皮肤的疼痛可以达到6级左右，传说中的酷刑“竹签钉手指”可以达到7级，女性在分娩过程中最疼痛时可能达到8级。但是癌痛，却真的能够达到10级。
尤其是晚期肿瘤患者的癌痛，完全可能接近甚至达到10级，根据疼痛分级的描述，这种疼痛“无法想象、不可言表”，已经强烈到超过了语言能表达的程度。
“那种疼痛无法用语言形容，一会儿像有刀子在肚子里割，一下一下，痛得入心入肺，一会儿又像有千万条虫子钻进了身体，又麻又酸。死亡只是一瞬间，而疼痛却是没完没了。说实在的，我真的不想活了，真的太疼太疼了。”
——一位晚期癌症患者的描述
今天的文章，我们就来聊一聊癌痛。
癌痛是癌症相关疼痛的简称，是指肿瘤直接引起的疼痛，或是癌症相关的特殊治疗带来的疼痛。
与普通疼痛相比，癌痛具有以下四个特点：
疼痛比较剧烈，
持续时间比较长，
伴有心理变化（非常紧张、焦虑、失眠、抑郁、情绪低落、绝望），
疼痛复杂。
癌痛会严重影响癌症患者的生活质量，甚至会造成治疗中断。
一
癌痛的病因
癌痛的病因主要有以下七点：
1.肿瘤压迫附近的神经根部或主干，或直接长在神经主干上。
2.肝、脾等器官的肿瘤迅速生长，器官表面的包膜被牵拉，刺激到膜内的痛觉神经末梢。
3.晚期肿瘤扩散后侵犯、破坏神经。
4.食管、肠道、输尿管等空腔脏器的肿瘤向管腔内生长，阻塞管腔引起梗阻。
5.肿瘤破裂引起出血及穿孔。
6.肿瘤破溃感染引起周围组织坏死、水肿，释放疼痛因子。
7.肿瘤侵犯血管，形成阻塞导致局部缺血缺氧。
二
癌痛的等级评估
癌症患者的疼痛评估需要根据诊断和治疗方案的需要进行分类。
通常把患者的癌痛分为轻、中、重三级，最常用的方法就是使用0～10级疼痛评价量表。
1～4级为轻度疼痛，患者虽有痛感但可忍受，能正常生活；
5～6级为中度疼痛，患者疼痛明显，不能忍受，影响睡眠；
7～10级为重度疼痛，疼痛剧烈，不能入睡，可伴有被动体位或植物神经功能紊乱表现。
三
癌痛的药物治疗
止痛药归纳起来可分为两大类。
A类：是从阿片(由罂粟果的汁烘干制成)中提取，也称麻醉类的一系列药品。它通过部分阻断中枢神经的痛感传导，让人的痛点增高，即在一般的刺激下感受不到疼痛，从而达到止痛的目的。
B类：非阿片类物质的合成药。主要作用是能消除身体内局部的各种炎症，而炎症是引起疼痛的一种常见形式，消炎即能止痛。
年，世界卫生组织（WHO）发布了一项癌症疼痛治疗策略，该策略基于非阿片类药物、阿片类药物、强阿片类药物的疼痛三阶梯治疗理论。
尽管已经发布了20年，WHO癌症疼痛缓解方案依旧是疼痛控制的主要参考依据。
根据WHO指南，阿片类止痛药是止痛治疗的主角，根据它们的疼痛缓解能力将其划分为轻度、轻度-中度、中度-严重三个级别。阿片类止痛药可以与非阿片类药物联合使用。
搞清了患者的疼痛等级后，再按照WHO提出的癌痛治疗的5个主要原则给药：
①口服给药。
简便、无创、便于患者长期用药，对大多数疼痛患者都适用。
②按时给药。
注意是“按时”给药，而不是疼痛时才给药。
③按三阶梯原则给药。
按患者疼痛的轻、中、重不同程度，给予不同阶梯的药物。
01
轻度疼痛治疗
轻度疼痛治疗的止痛药物包括非阿片类止痛药物（对乙酰氨基酚/扑热息痛）或非甾体抗炎药。
单剂量研究显示，非甾体抗炎药的癌症疼痛控制效果优于安慰剂。
扑热息痛和非甾体抗炎药是公认的癌症疼痛治疗药物，无论是WHO指南划定下何种程度的疼痛。
非甾类止痛药存在“天花板效应”（止痛药增加到一定剂量后，疼痛仍不能控制时，再增加剂量也不能提高止痛效果，反而增加不良反应的发生概率）的问题。
非甾体抗炎药与WHO疼痛三阶梯治疗阿片类药物联合可以提升疼痛缓解效果或减少阿片类药物的剂量要求。
02
轻度-中度疼痛治疗
通常，轻度-中度疼痛患者治疗一般采用联合给药方案，包括对乙酰氨基酚、阿司匹林或非甾体抗炎药，加上弱速阿片类药物（如可待因、双氢可待因、曲马多或丙氧芬）。
研究显示，对大多数患者WHO梯度第二步治疗的药效一般仅能持续30～40天，第三步治疗开始往往由于第二步治疗的止痛效果不理想，而非副作用的出现。
其次，另一个限制弱阿片类药物使用的因素是“天花板效应”，即超过某个阈值剂量后不仅无法增加药物的有效性，反而会促使副作用的出现。
因此，大量医务工作者建议废除WTO梯度第二步治疗，以便治疗时更早地引入低剂量吗啡。
03
中度-重度疼痛治疗
强阿片类药物主要用于治疗中度-重度癌症相关疼痛。
吗啡、美沙酮、羟考酮、二氢吗啡酮、芬太尼、阿芬太尼、丁丙诺啡、海洛因、羟甲左吗南、羟吗啡酮是欧洲最常用的阿片类药物。
癌痛全过程管理的规范化是十分重要的，需要医护人员培训常态化、制度标准化、临床路径精细化、全面量化动态评估、合理选择药物、预防与积极处理不良反应等全程干预和管理，达到控制疼痛、改善患者生存质量、降低药物副作用的目的。
四
几种常见的止痛药物
1
泰勒宁
泰勒宁每片含盐酸羟考酮5mg+对乙酰氨基酚mg。
上面这行字过于学术，简单地说，它将A和B两类药，压缩在了一粒药丸里。
这种服用一粒药，可同时抑制两类疼痛的药很少。它的说明书上注明：适用范围包括中、重度急、慢性疼痛。服用剂量是每6小时服用一片，一天服四次。
2
奥施康定
奥施康定是中重度癌痛中最常用的止痛药物，通常有“控释片”和“缓释片”两种形式。
控释，是药剂完全按平均量等分释放，而缓释，则是药量先多后少，有缓和坡度曲线的释放。
对于应用者来说，用“控释片”来表述的原理同样适合于“缓释片”，可以忽视其差异，仅记住它们平缓释放药量的共性即可，通用。
医生在开出奥施康定时，通常的医嘱是，早晚各服一次。控释片每天服两次，中间务必严格地间隔十二小时，容许误差不要超过正负半小时。
控释片的关键技术，是一粒药片在人体内，按十二小时均匀释放药量。
提前吃，比如提前三小时，意味着前面一片的药效尚未释放完，后一片的药效又同时开始释放，这种叠加的效应，无意间有三个小时，体内增加了一倍。
推迟吃，比如也推迟三小时，患者必须承受额外的三小时痛苦不说，代谢后空窗的这段时间，体内药量为零。
3
美施康定
奥施康定和美施康定都属阿片类麻醉药，尽管分子式不尽相同，但药效非常接近，患者可在使用时任选其一。
而且，美施康定的服用方法参照奥施康定即可。
它们的主要差别在于：奥施康定起效比美施康定略为快那么一两个小时，对长期服用的人来讲，这个影响几乎可以忽略不计，而价格奥比美要贵一倍或至少三分之一。此外，奥与美之间的剂量换算为1：2。
4
芬太尼
芬太尼是一透皮贴剂，使用时贴在皮肤上。
药物通过释放膜，被人体皮下黏膜吸收，从而进入血液循环，对全身发挥止痛作用，这样就绕开了口服这个问题的限制。
它有一个很重要的特点，药效是在3天，这么一个漫长的时间内，持续、缓慢、均匀地释放，但同时必须记住的是，它又是一个阿片类的麻醉药，故一些操作上的便利和弊病都会矛盾地呈现。
便利之处在于只要剂量投放正确，药效会比奥施康定更稳定、更长久，是72小时，而不是12小时就更换一次药物。
弊病是如疼痛程度不稳定，按标准的用药指南，剂量的调整就要等到三天以后，故对阿片类药品特性不熟悉的患者，初始用药，如有可能，最好还是从奥施康定或美施康定开始。
原则上我们用奥施康定和盐酸吗啡片，或适当时加上消炎药的配合，已能很好地解决绝大部分疼痛问题。
但比如患者有吞咽障碍的时候，比如治疗期间插了胃管，比如肠胃器官动了手术，比如持续地呕吐，任何药物通过＂口服＂这种方式都行不通，这时，芬太尼就成了一个很重要的选项。
需要注意的是，奥施康定、美施康定和芬太尼三者之间，是不能同时使用的。
因为它们都是阿片类，都是控释片，作用机制也完全相同。
但它们中的任一种都可与非阿片类消炎药联合使用。
其中的消炎药是否对止痛起作用，关键要看体内是否有炎症，故这种联合有炎症则有效，无炎症就可能没任何效果，但不尝试，有时凭外表并不易判断。
几乎所有非阿片类止痛药，长期服用，都会产生严重的不良后果，如胃肠道溃疡、肝肾功能衰竭、出血不止等等。
反而是奥施康定、美施康定、吗啡即释片、芬太尼等这类阿片类药物，很少对肝脏及肾脏等重要器官产生毒性作用，更适合长期使用。
五
癌痛治疗的几种错误认识
另外，关于癌痛治疗，有以下典型的错误认识：
1.服药后仍有疼痛便立即换药；
2.非阿片类药物比阿片类药物更安全；
3.只在疼痛剧烈时才用止痛药；
4.止痛治疗能使疼痛部分缓解即可，没有必要达到无痛；
5.长期用阿片类止痛药不可避免会成瘾；
6.一旦使用阿片类药就可能终身需要用药；
7.过早使用止痛药物今后无止痛药可用。
以上就是今天癌度所整理的关于癌痛的内容，希望能给到大家帮助。
大家切记，面对癌痛，一定要对症下药，积极治疗，早日战胜病魔。
更多关于癌痛的内容，也欢迎大家留言讨论补充。
参考文献：
1、LJost，FRoila.ManagementofCancerPainESMOClinicalPracticeGuidelines.ESMO
2、张烨.晚期肿瘤的放疗止痛
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