时间：年8月6日
主讲人：晏长红
参加人员：大内科医务人员、进修医生、规培医生、双培养班人员
世界卫生组织（WHO）的妇幼专门机构于年建议，胎龄＜37周出生的新生儿称为早产儿。年发布《早产儿全球行动报告》，统计每年世界上有万早产儿，超出了全部新生儿的十分之一，也即早产儿发生率＞10%，中国是早产人数最多的国家之一，位列第二。统计万新生儿死亡率的分布，早产儿并发症约占万（35%），是新生儿的最大死因！
早产儿已成为新生儿领域最重要的问题，系统化管理对于提高其成活率及改善预后至关重要。早产儿系统化管理为阶段性救治管理，分为早、中、后期管理及出院后随访四个阶段。
一、早期管理：出生7天内为转变期
1.体温管理：
早产儿胎龄小体重低，容易体温不升，导致冷应激甚至死亡。有研究显示早产儿入院体温若36℃，体温下降1℃，其死亡率增加28%，晚发性败血症增加11%。
防治低体温措施有：
2.感染评估（为什么早产？）：
(1)早发型败血症（EOS）识别：母亲具有高危因素；不能解释的窒息；不能解释的低血糖；90%于生后24小时内起病；呼吸窘迫是最常见的临床表现；气急、呻吟、呼吸衰竭；持续肺动脉高压；循环状态不好：低血压、精神萎靡等；皮疹、肝脾大、黄疸等。
与母亲产科有关的高危因素有：不明原因早产；PROM18h；产前或产时（宫缩发动后）发热（产后发热时当心产时感染所致）；生殖道特殊细菌定植；羊水混浊发臭；子宫内膜发炎；宫内窘迫；产时窒息或复苏效果不好；无正规产检；产前侵袭性操作；某个系统轻微症状；未经正规治疗；母亲重度子痫前期。
(2)感染性休克的早期（代偿期）识别：符合以下5项指标：精神萎靡；皮肤苍白；肢端发凉；毛细血管充盈时间延长≥3s；心率快次/min。
也有提出符合6项中的3项:①意识改变，烦躁不安或萎靡，表情淡漠，意识模糊，甚至昏迷、惊厥；②皮肤改变：面色苍白发灰，唇周、指趾紫绀，皮肤花纹、四肢凉，如有面色潮红、四肢温暖、皮肤干燥为暖休克；③心率脉搏：外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快；④毛细血管再充盈时间≥3s（除外环境温度影响）；⑤尿量1ml/（kg.h）；⑥代谢性酸中*（除外其他缺血缺氧及代谢因素）。值得注意的是，不能以血压是否降低来判断休克的有无。
3.呼吸管理：
新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）最常见，但是要鉴别早发型败血症感染所致ARDS。
年欧洲呼吸窘迫综合征管理的共识指南推荐：即刻持续呼气末正压（CPAP）及选择性肺表面活性物质（PS）治疗。
选择性PS治疗推荐方案为：当CPAP压力≥6cmH2O，FIO20.3，患儿病情进一步恶化时，即可给予PS治疗。PS给药传统方法为INSRUE：即气管插管-肺表面活性物质-拔管(tubation-surfactant-extubation)；
近年来逐渐取代为LISA法（lessinvasivesurfactantadministration）：将细导管替代气管导管置入气管内，注入PS，通过患儿有效自主呼吸吸入PS至肺部。
LISA法的优势：
选择适合氧、血氧饱和度监测、CPAP、空氧混合仪、T组合复苏器、呼吸机、PS、咖啡因等呼吸管理，须注意肺保护性策略防止肺损伤。
4.喂养-营养管理：
(1)肠内营养：尽早母乳微量喂养。
母乳宣教口诀“”：①产后1小时早喂奶：有助于尽快启动泌乳并增加产后1-3周奶量；②双侧同时喂奶：时间节省一半，提高18%吸奶量；③吸奶3小时一次：每天最少8次；④冷藏4℃：新鲜母乳优于冷冻母乳，可保存4天，但融化后母乳应在24小时内用完；⑤抓住生后14天内的黄金时期：2周奶量达到-ml/d为目标。
母乳强化剂的建议：①使用对象：出生体重小于g早产儿使用HMF；②使用时机：母乳喂养量达50-80ml/kg*d时开始使用HMF；③使用剂量：乳强化从半量强化开始；如早产儿耐受半量强化，3-5天内应达到足量强化；④使用时机:当适于胎龄儿体重、身长及头围位于P25-P50时，小于胎龄儿达到P10时，逐渐停止添加；⑤建议使用HMF时现配现用。
胎龄或纠正胎龄在32周以下早产儿母乳喂养需监测CMV；生后的7-14天内连续监测2次乳汁CMV的病*拷贝数；连续2次乳汁中CMV-DNA＞停用母乳或巴氏消*母乳；乳汁CMV-DNA监测异常早产儿，生后4-5周需要监测CMV-IgM及CMV-DNA。
肠内喂养过程中注意识别胃潴留：①胃潴留的限量：5ml/kg或前次喂养量的50%（采用高数值者），如超过此数值，需停止喂养一次，如反复存在，则需根据临床情况减慢喂养速度或暂停喂养，如经前述处理仍胃潴留明显，考虑减少喂养量至此前能够耐受的水平；②对于极低、超低出生体重儿，不需要常规检测胃潴留，仅在喂养量达以下量后检查。体重＜g2ml，-g3ml，-g4ml，＞g5ml。胃管单纯性黄绿色胃内容物没有特殊意义，但是呕吐绿色胃内容物可能是肠梗阻征象，血性胃内容物时应予重视，需暂停喂养。
(2)肠外营养：达到全肠内营养前给予肠外营养。肠外营养元素包括氨基酸、脂肪、糖三大产能物质，钠、钾、钙、磷、维生素、微量元素等。肠外营养必须建立静脉通路（脐动静脉置管—PICC—外周静脉）。
静脉营养时注意液体管理，根据下列因素适时调整液体量：胎龄、体重、日龄、疾病；暖箱湿度、光疗；尿量、尿液分析（PH值、比重等）；血气分析、血电解质、酸碱情况；功能心超、CVP、下腔静脉宽度。
静脉营养出现低血钠时补钠注意事项：①急性低钠血症纠正速度：2to3mEq/L/h；②慢性低钠血症（48h）纠正速度不超过0.5mEq/L/h或8to10mEq/d；③避免快速纠正后引起神经系统损害：脑水肿，甚至脑疝，脑组织髓鞘改变；④注意非氯化钠来源的钠摄入。
低血磷：足够的磷摄入对防止早产儿代谢性骨病很重要；早期低血磷在小于32周早产儿是常见的代谢问题；对低出生体重儿和SGA生后早期磷的监测是必须的；61%IUGR患儿在生后第一天发生低磷血症，这些患儿45%发生了后续血磷进一步降低；39%早产儿低血磷发生在第4-7天；早发的低血磷在IUGR新生儿和极低出生体重儿中很高(p=0.，RR5.2，95%CI2.2-12.4)/(P＜0.05)。注意早产儿代谢性骨病问题：监测AKP及钙磷情况，及时适量补充维生素D；
代谢性骨病诊断标准：AKPU/L+P1.8mmol/L——确诊，AKPU/L+P1.8mmol/L——提示；
早产儿佝偻病主要缺钙磷，足月儿佝偻病主要是缺维生素D；必须保证充足的补充，ESPGHAN建议钙摄入量为-mg/kg.d，磷为60-90mg/kg.d。
超早产儿生后早期液体过多会增加患儿PDA、BPD发生，有PDA或BPD高危因素的患儿需要限液。
5.循环方面：
结合临床表现，超声及影像检查早期评估PDA及HsPDA，后期BPD合并肺动脉高压。早期RDS、呼吸支持不力及液体过载均会增加PDA风险。促进PDA自然关闭；生后1-2W是关闭PDA的最佳时机。
6.新生儿颅内出血：
新生儿颅内出血分级：I级：限于室管膜下；II级：血突破进脑室，但未超过脑室的50%，无脑室扩张；III级：血突破进脑室，并超过一侧或双侧脑室的50%，有脑室扩张；IV级：脑室周脑实质内大量出血。其预后与损害的分级程度有直接关系：围产期死亡率I-II级的为7.1%，III-IV级的44%；胎儿颅内脑室内出血III或IV级或有脑实质内出血者新生儿有不良的神经结局。颅内出血后脑室库扩张评估和处理：3-4度颅内出血中高危及脑室扩张大于97%病例可考虑腰椎穿刺引流，每日或隔日，量2-5ml/kg，一般是安全的；停止穿刺的指征：每次引流量3ml或脑脊液清亮，蛋白mg。
7.胆红素脑病:
胆红素脑病并不少见，中国每年0例左右、台湾每年1-2个；发生率0.7%左右；发生胆红素脑病一定是有后遗症的。高胆红素血症规范管理十分重要（家长要配合），规范管理可以预防胆红素脑病。注意及时掌握出生体重2g的早产儿光疗和换血参考标准，胎龄≥35周早产儿及足月儿光疗和换血参考标准；掌握阴黄和阳黄的区别，注意大便颜色。
二、中期管理：出生1-2周
晚发性败血症（LOS）（不对劲-不舒服）。1.临床表现：进展非常快；频繁呼吸暂停；心率增快：次/分提示循环功能受累——扩容，心电图除外室上速后足量抗生素应用；血氧饱和度降低：SPO2：90%左右，不超过95%；喂养不耐受；体温不稳定；对呼吸支持需求增加；代谢性酸中*；高血糖；嗜睡、惊厥；毛细血管充盈时间延长；尿少。
2.抗感染治疗:①一旦怀疑感染（感觉不对劲、不舒服），第一时间应用抗生素；②了解自己病区常见的晚发感染致病菌；③病原学结果出报告前经验性抗生素，报告阳性则针对性选择敏感抗生素；④必要时支持治疗（如呼吸机应用、输血浆丙球等）；⑤疗效评估：临床表现为主；动态随访实验室指标；血、尿、脑脊液、痰等病原学检查；各系统功能评估。
减少早产儿晚发性败血症的措施：加强手卫生；早开奶，经口喂养（特别重要）；严格控制预防性抗生素的使用：谨慎开始，持续